随着产前超声诊断和麻醉技术发展，胎儿干预治疗已广泛开展。胎儿心脏介入治疗（fetal cardiac intervention，FCI）安全可行，可改变复杂心脏疾病自然进展，降低出生后死亡率，改善远期预后，获得临床认可并在国内逐步开展。

FCI术中需确保胎儿体位固定，同时穿刺针刺入胎儿体内可引起胎儿应激反应甚至疼痛，因此胎儿麻醉对确保手术成功、减轻胎儿恶性刺激反应必不可少。麻醉方式选择目前仍有争议，考虑部分麻醉药物可经母体-胎盘进入胎儿体内，因此胎儿麻醉可借助孕妇全身麻醉实现。

麻醉医师面临的最大挑战是同时为两名对象（孕妇和胎儿）提供麻醉方案，力求将孕妇和胎儿风险降至最低。本研究报道对12例复杂心脏疾病胎儿行FCI术，均通过孕妇静吸复合全身麻醉方案实现麻醉，现将相关麻醉经验总结如下。

1.材料与方法

1.1研究对象

2018年7月至2019年3月青岛市妇女儿童医院共为12例胎儿成功实施肺动脉瓣成形术。其中室间隔完整型肺动脉闭锁伴右心发育不良10例，室间隔完整型危重肺动脉瓣狭窄伴右心发育不良2例。术前麻醉评估包括孕妇伴发症、既往麻醉史和产科并发症等详细病史。任何增加孕妇麻醉风险的心肺疾病均视为FCI禁忌证。

麻醉医师术前分析胎儿超声心动图检查，了解胎儿心率基数和心功能情况，估计胎儿重量，明确胎盘和胎儿体位。本研究遵循《世界医学大会赫尔辛基宣言》伦理原则，手术和麻醉风险及其解决办法经多学科专家组和医院伦理委员会讨论审核批准（FELL-YX-2018-004），孕妇和家属签署同意书后实施手术。

1.2麻醉方法

FCI术前孕妇严格禁饮食，避免麻醉中发生误吸，均无术前用药；静脉留置针建立静脉通路后接入手术室，孕妇取轻度左倾位，持续监测血压、心率、经皮血氧饱和度（SpO2）及标准12导联心电图；充分吸氧后静脉注射丙泊酚（2.0mg/kg）或硫喷妥钠（4mg/kg）、顺式阿曲库铵（0.15～0.2mg/kg）和舒芬太尼（0.1～0.2μg/kg）快速顺序诱导；孕妇无睫毛反射后，根据孕妇体重置入相应规格Supreme喉罩（英国LMA公司），定位准确后连接Primus麻醉机（德国Dr覿ger公司），控制呼吸（呼吸频率12～15次/min，潮气量8～10mL/kg）；麻醉维持采用2%～3%七氟烷（0.75～1.0MAC）和舒芬太尼（0.lμg·kg-1·min-1），术中根据孕妇呼气末二氧化碳分压和循环情况进行调整。

术中予25%硫酸镁抑制宫缩（25%硫酸镁40mL加入5%葡萄糖注射液500mL，以1～2g/h维持静脉滴注），按4∶2∶1标准补液，注意限制液体入量，必要时导尿；去氧肾上腺素静脉滴注，维持孕妇平均动脉压在60mmHg以上（1mmHg=0.133kPa）；常规记录麻醉诱导时间、麻醉时间、停药至喉罩拔除时间及停药后苏醒时间。通常在麻醉诱导后立即行多普勒超声检查监测胎心率变化。

1.3胎儿复苏

胎儿窘迫指胎儿心动过缓（胎心率＜100次/min）、心室功能受损和心脏充盈减少。多在心脏内操作时突然发生，术前需制定详细复苏计划。初期复苏集中于改善子宫胎盘血流，提高孕妇吸入氧浓度以增加胎儿血氧饱和度，予孕妇快速静脉输液和血管活性药物提升血压，改善子宫胎盘血流。初始措施不成功时，应用肾上腺素或阿托品行药物复苏——22G穿刺针穿刺右心房，心内注射肾上腺素（0.1～1.0μg/kg）或阿托品（20μg/kg）。胎儿心内注射药物容量通常限制在0.2～0.5mL。

1.4统计学方法

采用SPSS19.0软件进行统计学分析。非正态分布计量资料以中位数（4分位数间距）描述，非正态分布计量资料组间比较用非参数检验（Mann-Whitney U检验），P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

12例胎儿中位胎龄为27+3周（26+1～28+3周）。所有胎儿在七氟醚、舒芬太尼和丙泊酚静吸复合全身麻醉下均成功完成FCI术。术中胎儿体位固定良好，无因胎位体位变化影响手术。

12例孕妇术前与术中收缩压、舒张压差异均有统计学意义（P＜0.001），脉压差异无统计学意义（P=0.705）；收缩压波动幅度均＜20%，平均波动幅度为14.0%（8.8%～15.6%），心率变化差异无统计学意义（P=0.541），经皮SpO2均维持100%。术中9例胎儿出现心率降低，最低中位心率为116次/min（100～125次/min），较术前基础中位心率136次/min（130～147次/min）下降明显（Z=-3.643，P＜0.001），其中3例为麻醉诱导后出现，穿刺后给予心内注射阿托品提升心率，6例为术中出现持续心动过缓，立即给予心房内注射肾上腺素复苏治疗，均恢复正常。

1例胎儿术后出现心力衰竭，考虑与右心发育不良有关，遂终止妊娠；11例胎儿宫内随访未见明显异常，均随访至足月行剖宫产顺利分娩。术后当日3例孕妇出现恶心、呕吐，给予托烷司琼对症处理后好转；1例出现可耐受腹痛，无特殊处理自行好转。所有孕妇均无全身麻醉相关并发症低血压、心力衰竭、喉损伤、意识障碍或低氧性脑损伤发生，无胎膜早破、宫内出血、早产、感染等手术并发症，无孕妇死亡。