患者男，67岁，反复头晕、胸闷1.5月余，排黑便1周。查体：腹软，左中腹部稍压痛，肝脾肋下未触及。平扫CT示胃大弯胃壁局部明显增厚，呈不规则肿块状突入胃腔，CT值约24~36HU（图1A）；增强动脉期病灶呈轻至中度强化，CT值约53~69HU，内见血管走行（图1B）；静脉期病灶持续强化，CT值约50~68HU（图1C），胃浆膜面毛糙，周围脂肪间隙模糊；考虑胃癌并周围浸润。

行全胃切除术，术中见胃体近胃底大弯侧53mm×42mm肿块，质硬，穿透浆膜层，胃周多组淋巴结肿大。术后病理：光镜下见肿瘤细胞呈圆形或不规则形，胞浆丰富、嗜酸，核偏位，细胞异型性显著，可见散在分布的黑色素颗粒（图1D）；免疫组织化学：瘤细胞HMB45（+），Melan-A（+），S-100（+），PD-L1（70%弱+），Ki-67（70%+）。病理诊断：（胃体）恶性黑色素瘤（malignant melanoma，MM）。

讨论

MM 约占恶性肿瘤的1%~3%，多发生于皮肤、眼部、鼻腔、肛门等富含黑色素细胞的部位。胃肠道黑色素瘤多为转移瘤，原发性胃MM 极为罕见。胃MM 临床表现包括腹痛、恶心呕吐、胃肠道出血及消瘦等。本病CT表现无特异性，本例CT显示胃壁不规则软组织肿块突入胃腔，增强后病灶不均匀强化，胃浆膜面及周围脂肪间隙有浸润改变，提示恶性肿瘤；而胃壁柔软、形态不僵硬对诊断有一定提示作用。典型MM 呈MR T1WI高信号、T2WI低信号，具有一定特征性，部分肿瘤无黑色素成分或合并出血时信号表现复杂。

本病需与胃癌、胃腺瘤、胃间质瘤和淋巴瘤等鉴别诊断：

①胃癌彻底破坏胃黏膜导致黏膜中断，易发生液化坏死或溃疡，密度多不均匀；受累胃壁固定、僵硬，常侵犯胃周围组织，邻近边界不清；CT增强动脉期强化明显；

②胃腺瘤多见于胃窦部，肿瘤基底部有蒂，表面黏膜光滑；

③胃间质瘤呈肿块形生长，少见破坏胃黏膜；有腔外生长倾向，易坏死囊变；血供丰富，增强后病灶多渐进性持续强化；

④胃淋巴瘤胃壁弥漫性增厚，密度均匀，增强后肿块轻度强化，无明显外侵征象，常伴多个区域淋巴结肿大。