右美托咪定是一种新型高选择性α2受体激动剂，具有独特的、类似于自然睡眠状态的“清醒镇静”特点，已应用于无痛人流手术、宫腔镜诊治手术、输尿管镜检查等日间手术麻醉。本文通过右美托咪定在3例浅表清创手术麻醉中应用的分析，为其临床应用提供参考。

1.患者资料

1.1病例1

患者，女，83岁，身高149 cm，体质量52kg，因发现腹部血肿伴疼痛5d入院，诊断：腹壁血肿，拟行血肿清除和引流手术。既往高血压病、慢性支气管炎、脑梗死等病史，腹部皮下注射小分子肝素史。入院时血压（BP）96/54mmHg，心率（HR）74次/min，呼吸频率（RR）18次/min，体温36.3℃，肝-颈静脉回流征阳性，心内科会诊评估：心功能Ⅲ级。

实验室检查：白细胞（WBC）6.1×109/L，中性粒细胞（PMN）78.0%，红细胞（RBC）2.75×1012/L，血红蛋白（Hb）73g/L，红细胞压积（Hct）0.24，血小板（Plt）121×109/L；总蛋白（TP）50.6g/L，白蛋白（Alb）30.1g/L，球蛋白（Glb）20.5g/L，葡萄糖（Glu）8.25mmol/L，肌酐（Cr）65.7μmol/L，电解质和肝功能正常；国际标准化比值（INR）1.08，凝血酶原时间（PT）12.6s，活化部分凝血活酶时间（APTT）42.5s，凝血酶时间（TT）27.6s，纤维蛋白原（Fib）1.59g/L（＜2.0g/L）。

CT：局部肺气肿，双肺条索阴影，肝硬化、脾肿大、左侧腹壁混合密度影。ASA分级Ⅲ级，心功能Ⅲ级。麻醉方法：入室时患者面容痛苦，强迫左侧半卧位、不能平卧，BP160/73mmHg、HR89次/min，脉搏血氧饱和度（SpO2）93%。持续鼻导管吸氧3L/min，三角肌注射喷他佐辛30mg，将右美托咪定200μg用生理盐水稀释至50mL，以60μg/h［1.15μg/（kg·h）］的速率持续泵注至术毕。

右美托咪定持续泵注25min后（25μg）使用0.7%的盐酸利多卡因15mL实施局部浸润麻醉，开始手术，术中Ramsay评分3分，无疼痛、呻吟等不适表现，术中BP135～145/63～73mmHg，HR73次/min，SpO2 98%～99%。手术时间20min，术毕Ramsay评分3分，唤醒，自述无疼痛不适。术前锁骨下静脉血气分析：静脉血氧分压（PvO2）43.8mmHg、静脉血氧饱和度（SvO2）68.3%、静脉血二氧化碳分压（PvCO2）32.1mmHg；术中锁骨下静脉血气分析：PvO2 52.3mmHg、SvO2 85.6%、PvCO2 36.7mmHg。

1.2病例2

患者，女，42岁，身高156 cm，体质量64kg，左侧甲状腺乳头状癌根治术，因术后第2天下床活动时，创口突然引流新鲜血液100mL，考虑甲状腺术后出血，行清创止血术。无高血压、心脏病病史，无感冒咳嗽，无声嘶，正常心电图，ASA分级Ⅰ级。入室BP115/66mmHg，HR65次/min，SpO2 98%，实验室检查：WBC5.5×109/L，PMN68.0%，RBC4.04×1012/L，Hb118g/L，Hct0.35，Plt289×109/L；TP73.9g/L，Alb45.2g/L，Glb28.7g/L，Glu5.00mmol/L，Cr64.6μmol/L，电解质、肝功能和血凝四项检查正常。麻醉方法：入室监测袖带BP、SpO2，持续鼻导管吸氧3L/min，肌肉注射喷他佐辛30mg，并以240μg/h［4μg/（kg·h）］持续泵注右美托咪定15min，然后下调右美托咪定泵注速率为45μg/h［0.70μg/（kg·h））至术毕，术中静脉注射地塞米松5mg。行切口缝线拆除、血肿清除及探查、创口缝合等处理过程，患者均无疼痛不适。

手术时间70min，术中BP98～110/58～68mmHg，HR53～62次/min，RR12～16次/min，SpO299%，Ramsay评分≤4分，患者间断微酣入睡，能够即刻唤醒。术毕锁骨下静脉血气分析：PvO249.1mmHg、SvO284.6%、PvCO241.4mmHg。

1.3病例3

患者，男，44岁，身高178 cm，体质量80kg，腰椎后路内固定、椎间融合术术后3周，腰椎手术切口皮肤及皮下坏死组织切除清创和VSD引流术后1周，因愈合不佳再次行皮肤清创及创面闭合手术。高血压病史2年，口服倍他乐克缓释片47.5mg，1次/d；结节性红斑反复发作史，右下肢静脉血栓史。

ASA分级Ⅱ级。血沉（ESR）80mm/h，D-二聚体0.96mg/L；实验室检查：WBC7.9×109/L，PMN65.0%，RBC4.18×1012/L，Hb121g/L，Hct0.36，Plt258×109/L；TP58.9g/L，Alb32.6g/L，Glb26.3g/L，Glu4.93mmol/L，Cr88.2μmol/L，电解质、肝功能和血凝四项检查正常。正常心电图，心脏超声检查与胸部X线检查未见异常；下肢深静脉超声检查：右侧股浅静脉管壁增厚，管腔变细，彩色多普勒见条状血流，结论：右侧股浅静脉血栓后再通。

麻醉实施：入室监测袖带BP、SpO2，持续鼻导管吸氧3L/min，术前BP135/85mmHg，HR72次/min，SpO298%。臀部肌注喷他佐辛30mg，俯卧位后，以320μg/h［4μg/（kg·h）］的速率微泵注射右美托咪定12min开始手术，术中持续泵注右美托咪定40μg/h［0.5μg/（kg·h）］，手术时间30min，术中Ramsay评分3分，无呻吟、疼痛，并与术者交流。缝皮时患者疼痛，静脉注射芬太尼0.08mg，顺序完成手术。术中BP125～150/78～88mmHg，HR55～62次/min，SpO2 98%～100%。

2.讨论

手术后术区清创或浅表性皮下血肿包块，均有潜在腔隙存在，与一般手术相比，减少了皮肤、皮下筋膜层、肌肉组织的切割、分离等操作步骤，手术创伤相对较小。病例1，患者基础情况差，气管插管全身麻醉管理有较大风险；病例2、病例3，患者对短时间内再次气管插管全身麻醉存在抵触情绪。选择右美托咪定静脉麻醉，除了充分的镇静镇痛以外，保证呼吸通气功能的安全与有效是麻醉管理的重点。

右美托咪定是通过激动突触前膜的α2受体，抑制去甲肾上腺素的释放和神经元的兴奋，终止疼痛信号的传导；与脊髓内α2受体直接结合从而产生镇痛作用。除了具有镇静、催眠、抗焦虑以外，还有外周及脊髓镇痛作用，配伍舒芬太尼、瑞芬太尼等阿片受体激动剂，可用于经皮椎体后凸成形术、经皮穿刺椎间孔镜、急诊清创缝合术等微创外科手术；喷他佐辛是一种阿片受体激动-拮抗型镇痛药物，相比于阿片类药物中枢抑制作用轻，特别是能减轻呼吸抑制和恶心、呕吐方面的不良反应，二者联合使用，增强镇静镇痛作用，而且无明显呼吸抑制，可安全使用于老年患者俯卧位手术麻醉。

右美托咪定推荐方法是10min内泵注负荷量0.4～1.0μg/kg，维持剂量为0.2～0.7μg/（kg·h）。对于老年、女性或者高血压患者，为避免循环波动，右美托咪定负荷剂量应酌减或者延长给药时间，减少术中低血压或窦性心动过缓的发生。

右美托咪定具有独特的“清醒镇静”作用特点，睡眠深度保持在可被唤醒状态，并且其呼吸抑制极轻微，呼吸频率维持不变，仅有轻度潮气量下降。通过上述3例病例可见，右美托咪定联合局部浸润麻醉可安全用于浅表清创手术的麻醉管理。