下肢钙化防御病例分析
1 临床资料
患者男， 50 岁，下肢远端皮肤破溃伴疼痛20 余 天。患者既往有高血压病史，否认糖尿病病史。20 余天前患者搔抓左足内踝附近皮肤后局部破溃伴疼 痛，外用莫匹罗星软膏、表皮生长因子等无好转，遂 来院就诊。6 年前患者诊断为慢性肾小球肾炎、慢 性肾功能衰竭尿毒症期，开始维持性血液透析治疗( 2 次/周)，透析液钙离子浓度1. 5 mmol/L。5 年前出现 患者皮肤瘙痒，血磷2. 13 mmol/L，血钙2. 22 mmol/L， 血清PTH 10 pg/mL，调整透析方案为3 次/周，先后口服碳酸钙 D3片、醋酸钙片等降磷。期间患者血磷 水平虽一度正常，但又反复升高，且5 年前开始多次 检测血钙升高，最高达2. 76 mmol/L，而血清 PTH 未 见明显升高( 8 ～ 188 pg/mL) 。曾建议患者停用含 钙磷结合剂，使用非含钙磷结合剂降磷，患者未遵医 嘱。皮肤科情况:左足内踝及以上可见多处皮肤破 溃，边界清楚，最大约7 cm ×4 cm，局部渗液、结痂、 脱屑、发红( 图1a) ，皮温不高，双侧足背动脉搏动减 弱，左侧尤为明显。实验室检查: X 线/CT 成像: 腹 主动脉管壁多发钙化斑( 图 2) 。心脏彩超: 主动脉瓣回声增强，可见钙化结节;二尖瓣瓣体及根部回声 增强，可见钙化结节。下肢血管 CT 三维成像:双下 肢动脉血管管壁多发钙化斑块( 图3) 。结合临床表 现及辅助检查，诊断: 钙化防御。予以扩血管、抗感 染、止痛、口服非含钙磷结合剂( 碳酸镧咀嚼片) 降 磷，在原透析方案基础上，调整透析液钙离子浓度为 1. 25 mmol/L，每月行血液透析滤过2 次。患者钙磷 水平得到有效控制，足部皮肤病变逐渐改善， 3 个月 后基本愈合( 图 1b) 。但 6 个月后患者自行停用磷结合剂，血磷再次升高，皮肤瘙痒加重，随后再次出 现左足内踝附近皮肤破溃伴明显疼痛( 图 1c) 。在 原治疗方案基础上，安排专科护士对患者加强限制 磷饮食宣教及用药监督，恢复使用碳酸镧咀嚼片，并 予以硫代硫酸钠( 首剂6. 4 g，维持剂量12. 8 g，生理 盐水100 mL 稀释后，透析最后1 ～2 h 静滴) 联合局 部 TDP 烤灯照射及外用表皮生长因子，治疗 1 个月 后患者皮肤逐渐愈合，局部遗留色素沉着( 图1d) 。
图 1 患者下肢皮肤病变
图 2a ～2b 腹主动脉管壁多发钙化;图 3 双下肢动脉血管壁多发钙化
2 讨论
钙化防御，又称钙性尿毒症性小动脉病，是一种 少见的、严重的以系统性小动脉钙化和组织缺血坏 死为特征的疾病，严重者可出现坏疽。该病主要发 生于接受透析治疗的终末期肾病患者，发病率约 1% ～ 4% ［1］ 。早期慢性肾脏病患者及肾功能正常 者中也有报道［2］。该病预后较差，其 1 年生存率约 为50%， 2 年生存率约为 20%，溃疡形成者的死亡 率更高，其中脓毒血症是其首要死因［3］。钙化防御的机制目前尚未完全阐明。Selye 等［4］认为钙化防御是一种机体的类似超敏反应状 态，主要继发于钙盐沉积、炎症反应和动脉粥样硬化 等。尽管类似于肾性骨营养不良，钙化防御存在钙 盐异位沉积，但与肾性骨营养不良主要累及中等大 小的血管不同，它主要累及微动脉和小动脉的中膜 层，内膜层和皮下脂肪间质也有受累的报道［56］ 。 组织学上，钙化防御主要表现为钙化、微血栓形成和 皮肤及皮下小动脉与微动脉血管内膜纤维增生，局部组织缺血和严重的间隔脂膜炎［5］。Jeong 等［7］指 出，动脉中膜钙化和内膜纤维化，以及进行性钙化和 内皮功能障碍导致的血栓栓塞是钙化防御形成的两 个关键步骤。钙化防御好发于50 岁左右者，女性多 于男性，男女比例 1∶ 2，其主要的危险因素包括: 透 析龄( 尤其好发于透析龄超过6 ～ 7 年者) ，合并传 染性、自身免疫性或酒精性肝病，使用含钙磷结合 剂、活性维生素 D、华法林、糖皮质激素或铁剂，以及 血清 PTH 低于 100 pg/mL［5， 8］ 。其他诸如营养不 良、高凝状态、自身免疫性疾病( 如系统性红斑狼 疮、抗磷脂抗体综合征、类风湿关节炎等) 、肥胖、糖 尿病等与钙化防御的因果关系还有待进一步探讨。 钙化防御最常累及脂肪丰富的部位，如乳房、腹 部、臀部、肩部等的皮肤及皮下组织，即皮肤钙化防 御。若累及骨骼肌、肠道、脑、心、肺等，则为内脏钙 化防御。该病例累及左足内踝及以上脂肪相对较少 的区域，但满足以下临床特征: ①慢性肾功能衰竭， 行维持性血液透析; ②溃疡发生于肢体; ③存在两处 以上疼痛性溃疡，对一般治疗无反应。基本符合 Hayashi 等［9］提出的诊断标准，且患者具有透析龄 长、使用含钙磷结合剂以及血清 PTH 低于 100 pg/mL等发生钙化防御的危险因素，辅助检查提示 严重钙磷代谢紊乱及血管钙化，因此在未进行皮肤 活检的情况下，亦可以临床诊断为钙化防御。 该病目前尚无理想的治疗方法，由于该病涉及 多个器官系统，其治疗往往需要多学科协作，如皮肤 科、肾病科、烧伤科、营养科以及疼痛科等。大量报 道提出积极治疗原发病，充分透析，纠正钙磷及 iPTH 代谢紊乱( 限制磷饮食、使用非含钙磷结合剂、 拟钙剂、低钙透析液、合理使用活性维生素 D 及其 类似物、伴甲状旁腺增生者可行甲状旁腺切除等) ， 改善营养不良对改善病情具有重要价值。 硫代硫酸钠于 2004 年被首次报道成功治疗钙 化防御［10］。该药用于慢性肾脏病钙化防御治疗的 常用单次剂量为5 ～ 25 g，平均每周给药 3 次，给药 方式主要为静脉给药，其他还包括腹腔给药、皮下注 射以及口服联合静脉给药［11］。Nigwekar 等［12］在一 项多中心回顾性队列研究中，对 172 例发生钙化防 御的血液透析患者静脉使用硫代硫酸钠( 硫代硫酸 钠25 g 加入100 mL 生理盐水，于透析过程的后半程 静滴)，其安全性较好，仅少数患者出现恶心、呕吐、代 谢性酸中毒、低血压和容量超负荷等副作用，并指出 为了减轻副作用，对于60 kg 以下的患者可以减量至 12. 5 g。本案例的体重为49. 8 kg，使用硫代硫酸钠过 程中没有出现明显不适症状。疼痛控制也是钙化防御治疗的重要方面，甚至需要运用麻醉性镇痛剂，但 透析患者应避免使用吗啡、可待因和二氢可待因酮， 因为它们可能导致神经毒性代谢产物蓄积［13］。 其他治疗措施还包括高压氧、双磷酸盐、低剂量 组织纤维蛋白溶酶原激活剂、 LDL-血浆置换和维生 素 K 等。值得一提的是，部分维持性透析患者因存 在一定程度的抵触心理和/或对疾病的认识不够，往 往依从性较差，治疗效果不尽人意，及时有效的医患 沟通和患者教育同样对疾病的治疗具有重要价值。
参考文献略。
