一例结合3D打印技术治疗严重髋臼缺损的髋关节翻修术...

一例结合3D打印技术治疗严重髋臼缺损的髋关节翻修术病例分析

临床资料

患者女性，68岁，因右髋关节二次翻修术后1年，左髋部疼痛数月入院。自诉右髋疼痛，活动受限。体查见右大腿外侧约25CM陈旧手术瘢痕，无肿胀、青紫，右髋部无明显压痛，不能直腿抬高，足跟纵向叩痛阳性。

患者骨密度T值小于－2.5，属于严重骨质疏松，术前X线及CT检查示右股骨髋臼假体中心性脱位，脱入盆腔内，髋臼固定螺钉断裂(图1)。根据髋臼骨缺损分型定义为PaproskyⅢ型，术前采用金属去伪影技术，以骨盆3D打印还原患者骨盆骨缺损及假体与重要血管的毗邻关系(图2，3)，结合对侧正常髋臼数据，设计出可最大匹配度翻修的髋臼假体，以其达到初期稳定(图4)。通过3D打印技术打印出医用钛合金髋臼假体(图5)。术中采取前入路，术前放置双极尿管以保护输尿管，放置气囊至右侧髂总动脉以减少术中出血、提高手术安全性(图6)，取出突入盆腔内的髋臼假体，然后根据术前计划、依照骨性标志植入翻修假体，并在设计钉孔处，钉入设计长度螺钉，令髋臼稳定服贴(图7，8)。

该手术顺利，且麻醉满意，术中出血600ml，输红细胞悬液3U，手术耗时120min。髋关节翻修术后采用X射线拍摄髋臼假体平片，根据松动标准进行影像学评价及Harris评分定期随访，结果如下:翻修术后随访3个月，髋关节假体位置良好(图9)，活动度较翻修前显著增高，Harris评分较术前显著增高。患者下肢等长，最后一次随访时无早期感染、脱位，无盆腔不适感。影像学显示无髋臼假体松动与移位，无关节假体脱位，未发生假体断裂。

讨论

髋关节翻修术技术复杂，尤其反复翻修，由于涉及原有假体的取出，通常伴有不同程度的骨缺损，并发症的发生率相对较高;对髋臼骨缺损的充填，需要充足的库存骨和各种类型的假体。术前要做好计划，例如如何精确测量假体周围骨量骨质情况，以降低术中风险，也是难点。本例患者为多次翻修术后出现中心性脱位，考虑因为患者为严重的骨质疏松，翻修术后，骨质吸收松动，导致中心性脱位；另外不排除外力因素，因为患者依从性差，右髋部多次手术，不能耐受长期卧床，过早下床活动导致再次脱位。患者髋臼周围骨质缺损严重，髋臼假体突入盆腔内，且螺钉断裂，盆腔内重要血管毗邻螺钉，取出假体难度加大。术前平片及CT检查(伪影较重)无法全面了解髋臼假体周围骨质骨量及周围血管情况，需要3D打印模型补充了解。

PaproskyⅢ型骨缺损发生于髋臼所有支撑结构，呈现严重的非包容性缺损，并伴有骨盆不连续，单纯颗粒骨打压植骨及反向搓摩技术已无法提供足够的假体覆盖率。过去通常的做法是采用同种异体骨结构性植骨并采用髋臼加强环，目的是有足够的假体覆盖率，以确保假体有良好的初期稳定，使植骨和内置物与宿主骨之间产生融合性重分布。初期稳定的假体可保证充分的骨融合及骨长入，而良好的骨长入有助于髋臼假体组件远期稳定及生存率。对本例患者在术前采用3D打印骨盆假体模型，这样可以全面了解髋臼周围骨量及髋臼假体与周围血管情况，估计从前路取出原有假体的可能性，从而避免相关风险问题，完成各种解剖学测量，为制订精确的手术方案提供依据。根据术前3D模型骨质缺损情况，设计并打印了与患者骨盆高度吻合的定制髋臼假体，以供术中使用，从而优化置换方式、缩短手术时间、减少并发症，最大限度地降低了置换风险。