一例罗哌卡因中毒致阵发性室上性心动过速病例分析

患者，男，汉族，21岁，54kg，因“右侧第五掌骨骨折内固定愈合后取出内固定装置”入院。术前ECG示窦性心律；电解质、肝肾功能、凝血功能及血常规等检查均未见异常。拟在臂丛神经阻滞（腋路）下行右侧第五掌骨骨折内固定装置取出术。

入室后开放左上肢静脉通道，常规监测。选择右侧腋路入路行臂丛神经阻滞，在腋窝顶点触摸到腋动脉搏动后用记号笔定位，常规消毒铺无菌洞巾后再次在标记处触及腋动脉搏动，略向动脉外侧旁开约0.2 cm处穿刺进针，刺入约1.2 cm时感到有筋膜刺破感后停止进针，见针尾随腋动脉搏动摆动良好，接注射器后回抽未见血液，给予0.5%甲磺酸罗哌卡因20 ml，给药期间反复回抽3次未见血液。在罗哌卡因注射完毕后约1～2 min，患者出现四肢抽搐，牙关紧闭，意识丧失。心电监护示心动过速">室上性心动过速（PSVT），心室率163次/分。

麻醉医师意识到是局麻药中毒，立即静脉注射眯达唑仑10 mg，同时给予面罩加压给氧，患者抽搐停止，进入深度睡眠状态，但仍为PSVT（心室率177次/分），BP108/69 mm Hg，SpO2 100%，立即静脉注射艾司洛尔50mg，约1 min后转为窦性心律，HR 73次/分，再次手动测BP 122/72 mm Hg，SpO2 100%。

抢救完毕后，患者生命体征稳定，为完成手术，麻醉方式更改为气管内插管全麻，手术进行顺利，术中患者生命体征稳定。术毕33min后患者清醒，自主呼吸良好，拔出气管导管，生命体征稳定。ECG未见异常，患者诉无任何不适，术后连续随访3 d，患者无任何异常与不适。

讨论

局麻药中毒一般为单次药物过量或者药物直接入血引起，尽管本例局麻药物剂量在安全剂量范围内，注药时多次回抽也未见到血液，但患者仍出现了明显的局麻药物中毒症状，可能与罗哌卡因注射过快引起单位时间内血药浓度升高过快有关，因此在行神经阻滞麻醉时（特别是穿刺点位置血流比较丰富的）一定要缓慢注射局麻药物，以避免药物吸收过快而引起局麻药中毒。

一般而言局麻药心脏毒性是特异性地直接抑制心脏传导系统，常引起缓慢性心律失常，该患者却发生了快速性心律失常PSVT。PSVT是起源于希氏束或希氏束以上的突发突止的心动过速，具有快速、整齐、窄QRS波群的特点，是临床最常见的心律失常之一。此患者可能存在房室结内或房室间的旁（慢）通路，一旦正常（快）通路被阻滞，旁通路将双向快速传导而诱发PSVT，但此假设需要进一步做食道调搏诱发才能证明，因条件所限未能实施证实。