复发鼻咽癌伴局部组织坏死及血管放射性损伤的脑血流...

复发鼻咽癌伴局部组织坏死及血管放射性损伤的脑血流重建

对于复发鼻咽癌侵犯颈内动脉，同时合并锁骨下动脉闭塞的病例罕有报道，本病例在治疗上不仅需要进行安全闭塞患侧颈内动脉，为进一步行鼻咽部肿瘤切除做好准备，亦需要解决椎动脉盗血的问题，增加脑血流贮备。我们先通过腋-腋动脉旁路移植术，解决了椎动脉盗血，增加了脑血流，再进行脑血流代偿评估，顺利闭塞了患侧颈内动脉，为患者进行后续耳鼻喉科的治疗做好了准备，现报道如下。

患者男，51岁，主因“鼻咽癌综合治疗20年，复发2年”于2020年4月8日入诊南方医科大学第三附属医院神经外科。入院前20年因颈部肿物诊断为鼻咽癌，病理诊断为低分化鳞状细胞癌，考虑双侧鼻咽部、颈部淋巴结转移，予以化学治疗3次（方案：异环磷酰胺3.0g1次/d第1～3天，氟尿嘧啶1.0g1次/d第1～3天，氯氨铂140mg1次/d第1天），随后行鼻咽部、颈部淋巴结区根治性放射治疗（简称放疗），鼻咽部70Gy，全颈部66Gy，放疗过程中患者逐渐出现颈部皮肤发硬、牙齿脱落、张口受限等症状，期间无肿瘤复发，工作生活自理。

入院前2年因右耳听力下降伴眩晕发现鼻咽癌复发，就诊于南方医科大学珠江医院行组织活检、MRI及DSA，考虑肿瘤复发伴组织坏死合并右侧颈内动脉受侵犯，需要进一步行右侧鼻咽部复发肿瘤切除术，存在损伤颈内动脉导致致命性大出血的可能。遂为评估脑血流代偿情况及能否闭塞右侧颈内动脉而转入我院神经外科（已经排除新型冠状病毒肺炎）。

入院体格检查：无发热，右上肢血压106/68mmHg，左上肢血压140/90mmHg，意识清楚，嗅觉减退，右侧眼睑下垂，张口受限（1指），声音嘶哑，吞咽缓慢，右侧外耳道可见新生组织，右侧颈部皮肤破溃，四肢肌力、肌张力正常。喉镜检查提示咽部大量分泌物积存，右侧声带固定，不能外展，左侧声带活动尚可。

肺部CT提示双肺部支气管扩张并感染。头颈部MRI（鼻咽部增强+血管高分辨）提示右侧口咽、鼻咽部、右颈部软组织改变，考虑肿瘤复发；寰-枢椎、双侧上颌骨、右侧颞骨岩尖、蝶谷、枕骨斜坡骨质改变，考虑放疗后改变；双侧颈部多发小淋巴结；右侧颈外动脉闭塞。DSA检查提示：右侧颈外动脉闭塞，右侧颈内动脉起始部狭窄，右侧锁骨下动脉闭塞，右侧椎动脉盗血。

因存在椎动脉盗血，为增加脑血流贮备，降低复发鼻咽癌肿瘤切除术中颈内动脉破裂出血风险，制定血流重建方案为血管内开通右侧锁骨下动脉，闭塞右侧颈内动脉。启动药物准备：阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg口服1次/d。随后在局部麻醉下尝试行右侧锁骨下动脉开通术，经桡动脉及股动脉会师的办法反复尝试，但术中微导丝、微导管达到真腔困难，手术终止。

抗血小板聚集方案改为阿司匹林100mg口服1次/d，10d后，血流重建方案调整为腋-腋动脉旁路移植术，应用6mm×40cm人工血管（GOREACUSEAL Vascular Graft，美国），术中造影示移植血管通畅，椎动脉盗血消失，双上肢血压差消失。

3d后于局部麻醉下再次脑血管造影，进行ASITN/SIR（American Society of Intervention and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology）分级评估+右侧颈动脉球囊闭塞试验（balloon occlusion test，BOT）+术中电生理监测，结果：前循环ASITN/SIR3级+明显后循环代偿，BOT过程中患者无神经功能障碍出现，术中电生理未见异常。

综合分析后确定为BOT阴性，可以一期闭塞右侧颈内动脉，随后应用弹簧圈永久闭塞右侧受损的颈内动脉。术后CT血管成像示腋-腋动脉旁路移植血管通畅及右侧颈动脉全程闭塞。术后头部MRI扩散加权成像未见异常信号。腋-腋动脉旁路移植术后9d出院返回珠江医院耳鼻喉科行后续治疗。

讨论

鼻咽癌广东、广西多发，大多对放疗具有中度敏感性，调强放疗为首选的放疗方案。目前5年局部控制率已达90.4%，手术切除和化学治疗亦为不可缺少的治疗手段。鼻咽癌复发或远处转移仍是治疗失败的主要原因，占10%～15%。鼻咽癌患者肿瘤复发或局部组织坏死，导致颅底结构破坏（颈动脉受累、脑脊液漏、颅神经损伤等），治疗上涉及多系统、多学科问题，而且彻底切除肿瘤或坏死组织手术过程中存在颈部血管破裂的风险，其中最为关键的就是颈内动脉的保护，一旦损伤即会导致致命性鼻出血及重症卒中，很难挽救。

本例患者特殊的情况是因放疗导致出现了多个部位血管损伤（右侧颈外动脉闭塞、右侧锁骨下动脉闭塞、椎动脉盗血），同时合并患侧皮下组织坏死，影响了常规血流重建（如颞浅动脉-大脑中动脉旁路移植，颈动脉-桡动脉-大脑中动脉高流量旁路移植等）的进行，为了闭塞患侧颈内动脉，需先进行锁骨下动脉开通术，中止盗血，增强脑血流灌注；可能是因辐射损伤导致的血管闭塞与动脉硬化性闭塞不同，我们通过桡动脉及股动脉尝试血管介入开通仍未能成功，同时考虑到辐射损伤多引起血管壁纤维化，而且大动脉穿孔亦并不少见，遂未进一步尝试内膜下开通，最后终止手术。国内外研究者多采用腋-股动脉旁路移植和腋-腋动脉旁路移植等胸外旁路移植的方案来治疗锁骨下动脉闭塞。

Myers等于1979年最早报道了一系列通过腋-腋动脉旁路移植治疗锁骨下动脉盗血综合征的病例。国内齐立行等于2010年报道了53例通过胸外旁路移植手术治疗锁骨下动脉的治疗经验，并指出该手术方式安全可靠，手术成功率高，并发症较少。吴文哲等通过腋-腋动脉旁路移植手术治疗锁骨下动脉闭塞亦取得了满意的临床治疗效果。

综合分析考虑后，我们最终采用了腋-腋动脉的胸外旁路移植方式来解决右侧椎动脉盗血的问题，在复合手术室顺利完成腋-腋动脉旁路移植术，采用6mm×40cm人工血管，术中造影证实旁路移植血管通畅，椎动脉盗血消失，术后患者恢复满意。常规的ASITN/SIR评估系统评定结果为前循环3级代偿合并后循环明显代偿，考虑可直接进行颈内动脉闭塞，随后应用弹簧圈进行了右侧颈内动脉的永久性闭塞，术后患者未见神经系统功能障碍，MRI扩散加权成像检查亦未见异常信号。

如果ASITN/SIR评估不能通过，我们将进行颅内左向右的帽状旁路移植，这不仅增加了患者治疗上的风险，更添加了多次手术给患者带来心理与身体上的痛苦。鼻咽癌放疗后出现血管病变的鼻咽癌患者，我们会根据患者病情需要进行相应的脑血流重建策略评估，并不断探索脑血流重建最优化方案，贯彻血管病治疗过程中“通”与“闭”相结合的新理念。

来源：赵洲洋,马跃,黄理金.复发鼻咽癌伴局部组织坏死及血管放射性损伤的脑血流重建一例[J].中国脑血管病杂志,2020,17(11):686-688+712.