多囊卵巢综合征（ＰＣＯＳ）于１９３５年首次报道［１］，它是一种由遗传和环境因素共同作用的常见内分泌及代谢疾病，在育龄妇女中，其患病率约为６％～１８％［２］。ＰＣＯＳ是一种发病多因性、表现多态性的临床综合征，以雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵或稀发排卵、卵巢多囊样改变为特征，主要表现为多毛、痤疮、月经失调、黑棘皮症等，可伴有肥胖、胰岛素抵抗、血脂紊乱等代谢异常，是青春期月经稀发、闭经或异常子宫出血，育龄期不孕不育或妊娠期并发症、更年期２型糖尿病、心脑血管疾病和子宫内膜癌等发病的高危因素［３－４］。由于ＰＣＯＳ患者大多存在肥胖、多毛、痤疮等问题，严重影响外在形象，因此许多患者或多或少会伴有自卑、抑郁、焦虑、生活质量低下等心理疾病［５］。然而，超重或肥胖亦是引起ＰＣＯＳ的一个重要原因之一，高水平的数据显示合理控制体重能够显著提高ＰＣＯＳ的治疗效果，而生活行为方式管理对控制体重具有重要意义［６］。

病例资料

患者，女，１９岁，自诉２０１８年１２月因“停经６０余天”至上海某医院就诊，予“八珍益母胶囊”口服，服药两周后于２０１９年１月４日月经来潮，量少、色黑。２０１９年３月再次出现停经至云大医院就诊，Ｂ超提示双侧卵巢多囊样改变；性激素检查提示黄体生成素（ＬＨ）１２．９４Ｕ／Ｌ、卵泡刺激素（ＦＳＨ）５．４３Ｕ／Ｌ、睾酮（Ｔ）２．１５ｎｍｏｌ／Ｌ。予“炔雌醇环丙孕酮片”口服３个周期，治疗期间月经规律，体重增加４ｋｇ。现患者病情反复，再一次出现停经，２０１９年７月３１日为求进一步诊治至我科。患者既往体健，无吸烟史，无手术外伤输血史，无过敏史。１４岁初潮，既往月经稀发，周期３５～４５ｄ，经期４ｄ，色红量中，偶有痛经，可耐受。近７月多次出现停经，用药后月经来潮，量少。末次月经：２０１９年６月９日。有性生活史，Ｇ０Ｐ０Ａ０。查体：生命体征正常；油性皮肤，面部、胸前、后背痤疮，头发、腋毛、阴毛粗硬浓密，上唇多毛；体型偏胖，腹围８７ｃｍ，身高１５７ｃｍ，体重６１ｋｇ，体质量指数（ＢＭＩ）２４．７５ｋｇ／ｍ２。妇科检查子宫及双附件未见明显异常。２０１９年７月３１日就诊时完善相关辅助检查。性激素水平：雌二醇（Ｅ２）５１８ｐｍｏｌ／Ｌ、ＬＨ９．２４Ｕ／Ｌ、ＦＳＨ４．１９Ｕ／Ｌ、Ｔ１．８２ｎｍｏｌ／Ｌ；血脂水平：总胆固醇６．０７ｍｍｏｌ／Ｌ、甘油三脂２．５３ｍｍｏｌ／Ｌ、ＨＤＬ－Ｃ０．８９ｍｍｏｌ／Ｌ、ＬＤＬ－Ｃ３．８４ｍｍｏｌ／Ｌ；空腹胰岛素水平（ＦＩＮＳ）４２．７１ｍＵ／Ｌ；Ｂ超：双侧卵巢多囊样改变；血常规、凝血四项、血ＨＣＧ、甲状腺功能、肝肾功能、空腹血糖水平、糖化血红蛋白及宫颈液基细胞检查均未见异常。诊断：异常子宫出血－排卵障碍型（ＡＵＢ－Ｏ）；ＰＣＯＳ，胰岛素抵抗可能；高脂血症。长期管理方案：（１）生活方式干预及心理健康管理：调整饮食，低糖低脂，限制每日摄入热量为１２００～１５００千卡左右；每周运动至少５ｄ，每次运动至少４０ｍｉｎ；戒酒，避免熬夜，规律作息；定期心理疏导，缓解不良情绪，帮助患者建立信心；（２）药物治疗：黄体酮胶囊２００ｍｇ／ｄ，共６ｄ，出现撤退性出血后屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）ｑｄ，按周期规律服用；二甲双胍５００ｍｇｔｉｄ。疗效评估：治疗前半年每月评估，月经周期规律，量偏少，无痛经；痤疮明显改善，体重减轻；血糖血脂逐渐恢复正常。服药前期偶有头晕，后期缓解，无明显不适。治疗及随访结果详见表１。

讨论

结合本病例，患者最终诊断为以ＡＵＢ－Ｏ为主要表现的ＰＣＯＳ。其病史也显示，自初潮以来，月经稀发，近７月多次出现停经，经量减少，多次药物治疗，仍有反复，同时出现高脂血症以及胰岛素抵抗。ＰＣＯＳ影响女性一生健康，引起各种远期危害，所以，恢复月经来潮只是其中一步，长期管理更为重要。生活方式干预：无论是否有生育需求，生活方式的调整是ＰＣＯＳ的一线治疗措施，也是基础治疗，尤其对于超重及肥胖的ＰＣＯＳ患者，生活方式的干预显得尤为重要。生活方式干预主要包括饮食、运动和行为干预。（１）合理饮食：养成良好的饮食习惯，调整饮食结构，坚持低糖低脂低热量饮食，均衡营养，目的是通过减少食物中的热量摄入，控制体重，改善糖类和脂肪代谢状况，从而改善内分泌紊乱和卵巢功能。（２）运动疗法：国际ＰＣＯＳ评估和管理循证指南提出了不同年龄段的运动时间和强度［７］。应根据个人的主观愿望及身体状况量力而行。研究证实，运动与饮食控制相结合可有效减少身体脂肪含量，改变体脂分布，增加胰岛素敏感性［８］。建议每周至少１５０～１８０ｍｉｎ的有氧运动（如健步走、慢跑、球类运动、游泳等）［９］。（３）行为干预﹕指导患者正视自己身体现实，保持乐观良好心态，逐步改变不良生活习惯，规律作息，做到早睡早起，合理饮食，戒烟戒酒，避免咖啡、浓茶、辛辣刺激食物等。心理健康管理：ＰＣＯＳ的治疗可能是一个长期反复的过程，患者承受着巨大的心理压力，所以，在改善躯体症状的同时，应注重心理状态的评估和疏导，防治不良情绪的发生。研究表明，ＰＣＯＳ患者更容易发生心理疾病，尤其是抑郁、焦虑和社交恐惧的患病率均较正常人高［１０］。患者常常会出现较大的情绪波动，因为肥胖、多毛、痤疮等负面形象而感到自卑、拒绝与人交往，月经不调、不孕又会导致患者产生烦躁、焦虑等消极情绪，而这些负面心理因素易使人暴饮暴食，体重增加后加重疾病，如此形成一个恶性循环。因此，心理健康管理非常有必要。给予患者积极的情绪引导，着重对治疗的方法和效果给予讲解，促使患者克服对该病的恐惧感，树立正确的健康理念，同时，积极动员家属，让家属对患者给予更多的理解与关怀，使其有一个宽松的外部环境，帮助她们树立生活的信心，减轻负性情绪。药物治疗：目前，ＰＣＯＳ多采取药物治疗，以达到改善症状、控制疾病发展的目的。（１）复方口服避孕药作为一线治疗药物，广泛应用。本文所报道的患者采用的是屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ），该药所含孕激素为屈螺酮，与体内孕激素受体具有较强亲和力，通过负反馈抑制垂体ＬＨ异常高分泌，降低卵泡雌激素水平、减少卵巢雄激素生成，并可直接作用于子宫内膜，抑制子宫内膜过度增生和调节月经周期，同时还具有抗盐皮质激素抗雄激素的作用，降低体内雄激素水平，进一步改善多毛、痤疮等问题，有效缓解脂代谢异常，不但不会引起发胖，反而能够控制体重。（２）二甲双胍在临床上多用于肥胖型ＰＣＯＳ的治疗，它属于胰岛素增敏剂，通过增加胰岛素受体，提高胰岛素敏感性而发挥作用，一定程度上能够缓解高雄激素血症。张添松等［１１］研究发现，二甲双胍可有效改善ＰＣＯＳ大鼠的胰岛素抵抗及高雄激素血症，并能促进其建立规律的动情周期及正常卵泡的发育，从而帮助生育功能的恢复。所以，二甲双胍在ＰＣＯＳ的治疗中，尤其对于超重或伴有胰岛素抵抗的患者，其对体重控制、激素、代谢和生殖都有一定的作用，值得推广使用。ＰＣＯＳ是育龄妇女常见的生殖内分泌紊乱疾病，可引发女性生殖障碍和各种代谢性疾病，增加糖尿性、血脂异常和心血管疾病风险，治疗方案除了要解决患者的近期临床问题，还应控制危险因素，预防远期并发症的发生。指南推荐应对ＰＣＯＳ患者进行长期健康管理［７］。近期无生育需求的ＰＣＯＳ患者长期管理的内容应包括：（１）生活方式及心理健康管理：无论肥胖或非肥胖ＰＣＯＳ患者，生活方式干预都是基础治疗方案［７，１２－１３］，包括饮食、运动和行为干预等；（２）药物治疗：进行高雄血症管理、月经周期管理、避孕管理、内分泌代谢异常管理。ＰＣＯＳ涉及生殖内分泌、遗传、营养、心理学等多领域，今后应加强各学科间的交流与合作，以提高患者的临床治疗效果。

专家点评（冯云）：本论文通过１例ＰＣＯＳ病例，就患者相关临床表现进行有针对性的长期管理进行讨论、定期随访、制定个性化治疗方案，根据患者的情况适时调整治疗方案，观察长期管理方案对近期无生育需求的ＰＣＯＳ患者的疗效和安全性。全面详细描述了ＰＣＯＳ的临床表现、危害及诊治流程。该文章逻辑性强，阐述清晰，文字表达流畅，内容充足，贴近临床，为ＰＣＯＳ患者的个性化诊疗提供参考。

参考文献略。