病历摘要

男，55岁。因左下肢乏力1周入院。既往体健，有伺养宠物（狗猫）史。查体：左上肢肌力V-级，左下肢肌力IV -级，余无神经阳性体征。腰椎CT：L4～L5椎间盘突出，行康复理疗。3周后病情无好转并出现左上肢乏力加重。分析腰椎间盘突出不会引起上肢肌力下降，后考虑颅内病变可能。头部CT示：右侧额顶叶大面积脑水肿，考虑多为颅内肿瘤（图1A）。

MRI平扫+增强：T1加权相示颅内多发类圆形低信号，边缘模糊，低信号周围有更低信号征像；T2加权相为多发病灶，可见多个大小不等、形状不规则高信号影，大部分病灶信号强度均匀、边缘清楚；增强后可见多发环形强化病灶（图1B、1C）。初步诊断：颅内多发转移性肿瘤。

全身体检后均未发现原发性病灶。行伽玛刀治疗，2个月后行全脑放射治疗。治疗5个月后病情仍无好转并呈渐进性加重。行腰椎穿刺脑脊液检查，结果：脑脊液弓形虫CAg(+)。考虑成人患本病多为机会性感染（也认为是艾滋病限定性疾病），进一步检测HIV(+)。最终诊断：脑弓形虫病合并艾滋病。转传染病医院治疗，后因病情加重合并肺部感染死亡。死亡后尸检病理证实临床诊断（图2）。

讨论

弓形虫在（猫、狗）广泛存在，人类感染途经：①垂直传播（母婴传播）。②机会感染，如免疫力低下者接触传染源卵囊污染的土壤和水：也有摄入活包囊的动物肉类、蛋、奶和子孢子的食物而感染。因此是人畜共患的传染性疾病。本病最重要的表现是中枢神经系统损害，表现为当机体产生抗体后，弓形虫形成包囊并在脑组织中产生灶性损害，MRI增强扫描示病灶呈环形强化、周围水肿部分病灶不表现增强而成弥漫性病变。据文献报道8%~15%艾滋病病人易感染脑弓形虫病，也是HIV血清学阳性病人颅内占位病变的主要原因。

作者总结此病例分析：成年人较少感染弓形虫（≤90%为隐性感染），即使感染，机体可迅速产生特异性细胞免疫反应和体液免疫反应并激活补体系统一并杀灭弓形虫（此种情况可痊愈）或形成包囊长期存在（健康带虫者）等待时机，当机体免疫力低下时即可复发。因此，成人临床影像学诊断支持脑弓形虫病时，应结合病原学和血清学诊断，通过IFA、IHA或ELISA来测定特异性抗弓形虫IgM和IgG。同时还要考虑到本病多为机会性感染的特点，需检查HIV。

本病临床较罕见，易造成误诊和漏诊。本病MRI图像典型，可提高诊断率并能帮助鉴别淋巴瘤、转移瘤、结核性脑膜炎等。治疗弓形虫引起的脑炎、脑膜炎、脑损害，主要以药物治疗为主，治疗药物有磺胺类、阿奇霉素、螺旋霉素等；同时可联合干扰素治疗，经正规治疗可获得满意疗效。多发病灶可选择手术治疗，如合并艾滋病，则预后不佳。