【一般资料】
女性,59岁,农民

【主诉】
左乳癌术后16年，确诊右乳癌1个月

【现病史】
患者2004于我院外科行“左乳癌根治术”，术后行化疗6周期，方案CAF。后定期复查，未见疾病复发及转移。2020-03-04患者于郑大一附院行胸部+全腹部CT示：1.左肺上叶及右肺微小结节，建议随诊。1.左肺上叶舌段及右肺下叶轻微慢性炎症。3.右侧腋窝下占位，请结合穿刺。4.左乳未见显示，请结合临床，颈部CT平扫无明显异常发现。5.脂肪肝，肝右叶钙化灶。6.双侧腹股沟区多发淋巴结。患者2020-05-13郑大一附院病理诊断：第一次报告（右乳内上象限实性占位穿刺活检）导管内癌，局部考虑浸润，需免疫组化协诊。第二次报告（右乳内上象限实性占位穿刺活检）导管内癌，高核级，局部浸润。免疫组化：CK（+），ER（2%弱+），PR（5%弱+），Her-2(3+)，AR（60+），CK5/6(局灶-)，E-cad（+），Ki-67（约5%）。今患者为求进一步治疗就诊我科，门诊以“1.左乳癌术后2.右乳癌伴右腋下转移”为诊断收入院

【既往史】
患者因“右侧咽旁肿块”于2016-08-08在郑州大学第一附属医院行“右侧咽旁肿物探查活检术+备下颌骨劈开即刻钛钉板植入术”，术后病理诊断意见：（右侧咽旁肿物）弥漫大B细胞淋巴瘤；免疫学标记提示：非生发中心细胞起源。术后行CHOP方案化疗5周期。2018-03-22患者于我科行口咽部及颈部放射治疗，共30Gy/15f/2Gy。2018-06-29细胞学检查报告单：右侧腹股沟细胞学检查考虑为恶性淋巴瘤。考虑肿瘤进展，于2018-07-02至2018-11-01给予CHOP方案化疗6周期，疗效评价为SD。后患者于郑大一附院行美罗华联合化疗治疗7周期，疗效评价SD。

【查体】
T:36.5℃,P:89次/分,R:18次/分,BP:138/86/mmhg。一般情况可，发育正常，营养中等，无贫血貌，神志清，精神可，自主**，查体合作。皮肤弹性差，无黄染及出血点，右腋下触及肿大淋巴结，大小约25mm*37mm，质硬，活动度欠佳，压痛（-）。余浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。眼睑无浮肿，巩膜无黄染。双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通气可。口角无歪斜，口腔无异味，口唇及牙龈无苍白，扁桃体无肿大，咽无充血，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。左乳缺如，左侧胸部见一长约20cm术后疤痕，愈合良好，右乳内上象限可触及肿块。两侧呼吸动度对称，触觉语颤正常，无胸膜摩擦感及握雪感，叩清音，胸式呼吸，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线与第5肋间交界内侧0.5cm处，无心包摩擦感，心浊音界无扩大，心律规则，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，腹壁静脉无曲张，无肠型及胃肠蠕动波，腹肌柔软，肝脏肋下未触及，脾肋缘下未及，全腹部无压痛及反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。**、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，四肢肌力5级，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢无水肿。腹壁、肱二、三头肌、膝腱、跟腱反射正常，Murphy征阴性，周围血管征、巴彬斯基征、脑膜**征阴性。专科情况：右腋下触及肿大淋巴结，大小约25mm*37mm，质硬，活动度欠佳，压痛（-）。左乳缺如，左侧胸部见一长约20cm术后疤痕，愈合良好，右乳内上象限可触及一肿块，质硬，活动度可，大小约20mm*30mm，无触痛，**无内陷.

【辅助检查】
CT:1.左肺上叶及右肺微小结节，建议随诊。1.左肺上叶舌段及右肺下叶轻微慢性炎症。3.右侧腋窝下占位，请结合穿刺。4.左乳未见显示，请结合临床，颈部CT平扫无明显异常发现。5.脂肪肝，肝右叶钙化灶。6.双侧腹股沟区多发淋巴结

【初步诊断】
1右乳腺癌，腋窝淋巴结转移2左乳癌术后3口咽淋巴瘤（弥漫大B细胞）术后

【诊断依据】
1：患者2004于我院外科行“左乳癌根治术”，术后行化疗6周期，具体方案不详。2：患者2020-05-13郑大一附院病理诊断：第一次报告（右乳内上象限实性占位穿刺活检）导管内癌，局部考虑浸润，需免疫组化协诊。第二次报告（右乳内上象限实性占位穿刺活检）导管内癌，高核级，局部浸润。免疫组化：CK（+），ER（2%弱+），PR（5%弱+），Her-2(3+)，AR（60+），CK5/6(局灶-)，E-cad（+），Ki-67（约5%）。3.既往恶性淋巴瘤病史。

【鉴别诊断】
1：急性乳腺炎，**可有肿块，但局部疼痛，发热，红肿。伴有全身症状。2：**纤维瘤。**可触及肿块，质硬，压痛，活动度好，好发于年前女性，无腋窝淋巴结肿大，肿块穿刺可确诊。

【诊治经过】
患者因淋巴瘤已行多周期化疗，一般情况不佳，拒绝再次手术治疗，坚持保守治疗。遂制定右乳癌根治性放疗加全身化疗的方案。放疗剂量右乳+引流淋巴结区50GY，瘤区加量至58GY.化疗采用多西他赛+卡铂，共用4周期，患者耐受可。目前病情好转，乳腺及腋窝肿块消失，后续继续化疗至6周期

【临床诊断】
1右乳腺癌，腋窝淋巴结转移2左乳癌术后3口咽淋巴瘤（弥漫大B细胞）术后

【分析总结】
临床上双癌患者很少见，治疗较为棘手，此患者先患左乳癌，后又患淋巴瘤，最后右侧乳腺又患癌，可谓多灾多难，身患两癌，反复治疗，身体情况较差，治疗需要慎之又慎，既要考虑疗效，又要兼顾身体状况，避免化疗药物重复应用。因患者拒绝手术治疗，只能做右乳癌根治性放疗，配合全身化疗，因患者经济情况较差，Her-2(3+)，未能按指南应用赫赛汀，很是遗憾，好在放化疗效果很好，患者后续还需继续治疗，希望病情能进一步改善。