术中超声辅助颅脑手术非术区出血的治疗

颅脑手术术中超声可快速、准确定位血肿部位，对术中紧急情况做出快速诊断，为临床决策提供依据。2018年5月-2020年3月广东三九脑科医院神经外科5例病人术中突发非术区出血，本研究就超声应用情况汇报如下。

1.对象与方法

1.1临床资料

男4例，女1例；年龄43～69岁，平均（59±8）岁。原发病：胶质瘤、脑膜瘤、垂体腺瘤、听神经瘤和颅内动脉瘤各1例。5例病人均为术前CT或MRI证实术区外无出血灶，术中突发急性脑组织膨出，颅内压异常增高，膨出脑组织超出骨窗内缘，脑搏动减弱或消失。经甘露醇脱水和过度通气等降颅压措施后，无明显好转。应用术中超声快速、准确诊断非术区出血。

1.2仪器与方法

仪器：日立ALOKA-a7超声诊断仪，小凸阵探头（3~6MHz）。超声医生执探头以脑表面为观察窗缓慢扫查，根据声像图特点判断出血部位、范围、边界及血肿与正常脑组织的关系等，测量出血部位距脑表面距离，为外科医生决策提供依据。

超声引导术者发现及处理术区外血肿的要点：①颅内血肿超声表现为高回声团，与正常脑组织分界清，形态尚规则，内回声分布均匀，部分可伴点状强回声，彩色多普勒见周边血流信号。②打开彩色血流开关，观察血肿周边血管分布情况，术者根据血肿范围及血管走行决定手术方式。③血肿清除过程中随时为术者提供超声声像图情况，明确血肿清除情况。④以骨窗为声窗，旋转探头观察颅内其他情况，如脑组织水肿或漂移，其他部位是否出血。

2.结果

术中均证实为非术区脑出血，超声判断颅内出血准确率为100%。同侧非术区出血4例，对侧出血1例。4例术侧血肿立即超声辅助手术医生行血肿清除，血肿均完全清除。1例对侧额叶血肿行超声引导下对侧钻孔穿刺外引流，吸除部分血肿。

3.讨论

颅脑手术中脑膨出的可能原因很多，其中非术区脑出血是重要原因之一。鉴于非术区出血隐匿，后果严重，术中尽快做出诊断尤其重要。手术医生若无影像定位指导，无法判断非术区出血的部位、深度和范围，盲目探查会对正常脑组织造成牵拉和损伤，很难制定下一步手术方案。神经外科术中影像检查方法较多，术中MRI和CT设备昂贵、操作复杂，在突发紧急情况下，MRI和CT受场地制约，检查用时长，耽误抢救时间。

术中超声因分辨率不如MRI和CT，一直未能广泛应用。但在术中突发脑膨出等紧急情况时，术中超声体积小、使用方便、操作简单，可即刻应用于术中判断，能快速、精确定位出血部位，减少牵拉损伤，展现其术中应用的独特优势。本组术中开颅骨窗范围为4cm×5cm~7cm×8cm，术中超声小凸阵探头直径约2.5cm，探测深度约10~14cm，探头可多角度旋转，其探头在深度及分辨率居中，非常适合开颅术中使用。

虽然骨窗下术区组织对远端超声成像显示有一定阻挡，但一般不影响判断血肿部位、深度和边界等。术区病变组织切除后存在空腔，此时探头难以进入，可嘱术者向空腔内注入生理盐水，以此为声窗，可不受其影响而监测颅内情况。需要注意的是：术野棉片、空气也呈高回声，会造成类似血肿回声的伪像，超声医生应与手术医生确认，以免误判。另外，超声切面具有较大随意性，声像图为非标准解剖断面，术者和超声医生必须非常熟悉颅内解剖结构，以做出更精准判断。

实时监测可防止术中血肿残留，有助于病人神经功能康复。本组5例均在术中使用超声实时定位血肿，其中术区对侧出血1例，术中即刻行钻孔引流，超声监测显示血肿部分吸除；术侧出血4例，即刻予血肿清除术，超声显示血肿完全清除，术后CT也证实血肿完全清除，说明超声监测血肿残余情况与CT一致性高，术中超声评价颅内血肿清除效果准确性较高。

目前，术中超声主要用于观察瘤体边界、监测肿瘤残余等。本组将术中超声用于非术区急性脑出血，其可清楚显示颅内出血部位，为处理术中紧急情况赢得宝贵时间，并提供临床决策依据，值得神经外科医生重视及推广应用。

来源：吴婷,邓仕凤,许锡镇,金鑫,谢圣兵,张坤燕,唐佳,黄勤.术中超声辅助颅脑手术非术区出血的治疗[J].中国微侵袭神经外科杂志,2020,25(10):463-464.