浅谈卵巢睾丸性性发育异常中性腺优势与内生殖器生育潜能

卵巢睾丸性性发育异常(Ovotesticular disorders of sex development,OT-DSD)是指同一个体内存在卵巢(含卵泡)和睾丸(含有曲细精管)两种性腺组织,而且两种性腺均有功能,以往也称为真两性畸形[1],其发病率估计为1/10万[2],约占所有DSD的3%~10%[3]｡绝大多数患者在出生时即表现为外生殖器模糊,少数青春期后出现变化｡“女孩”可有阴蒂长大似阴茎,而“男孩”可有“周期性尿血”｡青春期后患者乳房通常会有发育,腹股沟包块或“疝”亦不少见｡内生殖器的特点和发育潜能是性别认定中需要考虑的重要因素｡在OT-DSD的患者中,50%的患者按男性或女性抚养并不取决于染色体核型,而在成年后出现性别不安或要求改变最初性别的情况并不少见[4]｡内生殖器的发育与性腺密切相关,睾丸一侧因抗苗勒管激素(AMH)作用,不会有输卵管和子宫发育,而卵巢侧则必然出现单侧苗勒管发育而来的输卵管和单角子宫及阴道｡既然OT-DSD的患者能来月经(或周期性血尿),提示其可以有功能性子宫的发育,而子宫的发育有赖于AMH的缺失｡单侧性腺为睾丸则同侧无子宫,而对侧仍可以有子宫｡根据经典文献的资料,OT-DSD的性腺以卵睾最为常见,约半数的患者不具有单侧纯睾丸的性腺[5]｡那么卵睾侧的内生殖器发育是怎样的特点?不同性腺组合情况下内生殖器的发育又有何特点?为解决上述问题,本研究对北京协和医院妇产科收治的22例OT-DSD患者病例资料进行回顾性分析,并查阅中外文献,对国内的相关个案报道和病例系列报道进行汇总数据分析,希望对性腺与内外生殖器表型的关联有进一步理解,为日后的临床实践提供参考｡

资料和方法

一､病例资料收集

收集1977年3月至2019年8月中国医学科学院北京协和医院收治的22例卵巢睾丸性DSD患者,对其临床资料进行记录和汇总｡

二､文献搜索

从中国知网(www.cnki.net)以“真两性畸形”为主题词,不限制年代进行检索,共检索到94篇相关病例报告或病例系列报告｡筛除同一家单位的重复病例,或文章内容存在互相矛盾､不严谨现象,或从病例资料中无法确认有两种性腺存在等文献,共去除24篇文献(含我院前期发表的14例)｡最终纳入70篇文献(发表年代为1964~2017年)中的242例患者｡三､数据

分析

对所有纳入病例的临床资料进行观察性描述和分析｡本研究中所涉及的变量多为分类变量,各组间的百分率(%)比较采用独立样本的卡方检验进行｡

结果

一､病例资料分析

北京协和医院1977年3月至2019年8月共收治22例OT-DSD患者,具体临床资料详见表1｡其中性腺组合的定义为:卵巢､睾丸各在一侧称为分侧型;卵睾在一侧､卵巢或睾丸在另一侧的称为单侧型;双侧均是卵睾称为双侧型｡子宫大小评估中“无法评估”包括以下3例:(1)13岁无初潮,术中见幼稚子宫,但后期失访;(2)8岁术中见“杏仁大小”子宫,同时予以切除;(3)3岁术中见“杏仁大小”子宫,后期失访｡月经情况中闭经病例(共14例)包括:幼年已切除子宫3例;继发闭经2例;生殖道梗阻导致周期性腹痛并切除子宫6例;原发闭经3例:(1)20岁原发闭经,Gn升高诊断卵巢早衰(POF),术后人工周期1年子宫无明显变化,最大径仍为2cm,亦无月经来潮;(2)17岁Gn正常,无初潮,术中见子宫2cm×1cm,拒绝人工周期治疗;(3)30岁原发闭经,根据激素水平诊断POF,未行人工周期,术中见子宫如条索予以切除｡22例患者均有子宫,除睾丸侧无子宫外,卵巢侧均有子宫,卵睾侧也均有子宫发育,其中2例分侧型性腺患者的子宫异位至卵巢侧腹股沟管,1例后期失访,1例原发闭经,20岁诊断时子宫仅2cm大小,经人工周期治疗1年后无明显变化,诊断为“始基子宫”｡针对子宫功能状态的评估和随访显示,5例在幼年诊断术后失访,除1例仅3岁无法评估外;其余4例患者的年龄为13~16岁,均无自然月经或周期性腹痛,其中3例为分侧型性腺,子宫均位于盆腔一侧,最大径3~5cm,且均有阴道,另1例性腺为卵巢-卵睾,子宫偏于卵巢侧,6cm×4cm×2cm,阴道下段狭小,可疑尿生殖窦｡其余17例患者中,幼年时切除子宫的3例,其中2例有阴道(其一选择男性生活,另一19岁子宫发育不良),1例“无阴道”,在25岁接受了人工阴道成形术｡5例因周期性腹痛切除子宫,均合并无阴道,子宫发育不良2例,类似育龄期单角子宫3例,其中1例合并腺肌症｡1例患者有发育良好的单角子宫及阴道,但因多年按男性生活,且外阴已行男性化整形,要求切除子宫｡3例原发闭经(性腺分别为分侧型2例和双侧型1例),子宫均小,最大径2cm,其中2例分别于20岁和30岁时诊断POF,1例17岁虽性激素水平正常但拒绝人工周期治疗,不能排除子宫发育不良导致的子宫性闭经情况｡2例初潮后数年继发闭经(性腺分别为卵睾-睾丸和卵巢-睾丸),1例查有阴道但未婚,1例曾有婚史,但因阴道外口狭小性交不成功而离异｡1例患者(双侧型性腺)15岁初潮,随诊至今34岁,月经规律无腹痛,但嗓音低沉如男性,未婚｡2例性腺为卵巢-卵睾的患者在切除卵睾侧附件术后自然妊娠且足月,均以骨盆狭窄为指征行剖宫产术,后期1例再次妊娠行人工流产1次｡