创伤性颈脊髓中央综合征的研究进展-3

保守治疗     TCCS 保守治疗适用于基础疾病较多，轻度神经系统症状（如手部感觉异常或上肢肌力≥4 级）或神经系统症状显著改善患者。Bosch 等研究指出75%的TCCS 患者通过医疗管理其神经功能得到明显恢复，相反手术会加重神经系统的损伤。Aito 等回顾性分析82 例TCCS 患者，发现保守治疗和手术治疗患者神经功能恢复没有明显差异。然而，这些研究都是回顾性分析，存在选择偏倚和缺乏损伤严重程度分层， 因此， 应谨慎解释这些结果。对于TCCS 患者， 在充分考虑患者的临床和影像学表现后施行个体化治疗，保守治疗是一种可能的治疗策略，然而对合并颈椎不稳或严重神经功能缺损（ASIA 分级为C 级或更差）的患者通常不适合行保守治疗。

手术治疗     传统观点认为手术会进一步加重脊髓损伤， 因此脊髓损伤患者禁止行手术治疗。随着手术技术和麻醉技术的改进，急性髓样病变的手术减压被广泛应用，并且在神经功能恢复和预防晚期神经功能恶化方面有重要意义，手术治疗能够改善神经功能结果，同时TCCS 患者手术比例正在增加。Bose 等回顾性分析28 例TCCS 患者，发现手术治疗较单独应用保守治疗具有明显疗效。Chen 等前瞻性比较手术和非手术治疗TCCS 患者，手术能加快神经功能恢复，促进早期活动及缩短住院时间。非手术治疗的21 例患者中有62%（13）在2 年内神经系统检查有显著的改善，16 例手术患者中有25%（4 例） 术后出现并发症，其中1 例患者出现神经功能恶化，手术治疗的死亡率和永久性残疾率低于非手术治疗患者。手术治疗适用于脊柱不稳或脊髓持续受压及伴有严重的神经功能损伤（ASIA C级）者，解除脊髓压迫同时恢复脊柱的稳定性。目前关于手术方式和手术时机存在许多争议。

手术方式最佳的手术方式仍然存在许多争议，患者脊柱解剖和序列、损伤机制、脊柱稳定性和致压物压迫脊髓方向决定了手术方式。手术方式和入路选择必须遵循安全解除脱位损伤，充分减压的同时恢复颈椎稳定性。前路手术适用于脊柱后凸畸形和前方致压物（如突出的椎间盘或椎间盘-骨赘复合体）压迫脊髓的患者。而后入路手术方式适用于脊柱强直或者颈椎前凸患者。后路椎板切除融合术通常适用于创伤性脊柱不稳定，伴有或不伴有骨折或多节段病变。后路椎板成形术适用于颈椎稳定和后纵韧带骨化或退行性颈椎管狭窄的患者。目前循证医学Ⅲ级证据表明，颈前路椎间盘切除融合术和颈前路椎体次全切植骨融合术在神经功能恢复、融合率和手术并发症方面没有明显差异；两种后路手术方式包括颈后路椎板切除术和椎管扩大成形术之间同样也没有明显差异性。

手术时机关于TCCS 的“早期”、“晚期”和“延迟”手术存在许多争议，一些学者主张在受伤后24h 内进行的手术是早期手术，而另一些则认为受伤后72h 或1 周内行手术治疗都是早期手术。对早期或晚期的定义尚无统一的认识。另外由于患者个体差异和损伤机制的差异性，因此很难对TCCS 患者的手术干预时机行Meta 分析。

有研究证据表明， 早期手术干预可能无法改善最终的神经功能，Aarabi 等对42 例行手术减压治疗的TCCS患者进行回顾性研究分析，早期（<24h）和晚期（>48h）行手术治疗患者术后1 年ASIA 运动评分、功能独立性测量、手部灵活性和感觉疼痛无显著性差异。Kepler 等也发现早期（<24h）和晚期手术（>24h）的ASIA 运动评分在1 周时没有差异， 且年龄是ASIA 评分变化的重要预测因子，与ASIA 评分呈负相关（r=-0.34）；Guest 等回顾了50 例接受手术治疗的TCCS 患者，发现早期（<24h）和晚期（>24h）手术干预运功功能未见明显改善，但是对骨折脱位和急性颈椎间盘突出症患者的亚组分析表明，早期（＜24h）手术干预较晚期（＞24h）手术干预能够改善患者运动功能，但椎管狭窄患者并未表现出类似结果。Samuel 等回顾性分析1，060 例行手术治疗的TCCS 患者， 延迟手术能够降低入院时病死率，受伤后24h 内行手术治疗患者的死亡率为4%，超过1 周接受手术治疗的死亡率为1%。但上述研究都是回顾性分析，没有进行盲法对照评估。

一些文献对TCCS 手术治疗的适当时机进行系统性评价， 没有足够的证据支持手术时机会影响预后，Anderson 等回顾9 项研究指出，虽然目前缺乏手术时机对术后并发症发生率或最终神经系统功能影响的证据，但急性期可以考虑早期手术，且大多数研究将“24h”定义为早期手术时间。在一项多中心研究和系统评价报道中，Lenehan 等回顾性分析多中心研究结果和对文献进行系统评价，许多外科医生提倡对轻度（ASIA D 级）神经功能损伤患者进行保守治疗， 以便神经功能恢复； 对于严重（ASIA C 级或更差）神经功能损伤和持续性脊髓压迫的患者，早期手术是合理且安全的，虽然没有明确的证据可以推荐早期手术，但作者认为最好在第一次住院期间和受伤后2 周内进行手术。该结论与Aarabi 等于2013 年发布的指南基本一致，脊髓早期减压（伤后<24h 时）比延迟手术治疗更具有成本意义。