持续性姿势性知觉性头晕的诊断、发病机制及治疗
德国神经学家 Brandt 和Dieterich （1986） 在临床上发现了一组以非眩晕性的头晕为主要表现，且不能被已知的神经前庭性病变所解释的病例，基于对这些病例的研究，提出了恐惧性姿势性眩晕（PPV） 的概念。美国学者Staab 和Ruckenstein （2007） 确定了这一组综合征的核心症状与概念，将其称为慢性主观性头晕（CSD）。之后国际Barang 协会经过长达4 年的讨论，通过综合关于PPV、CSD 的相关研究结果，将其正式重新命名为持续性姿势性知觉性头晕（PPPD），并为其制定了详实的诊断标准。本研究检索了关于PPPD 的研究的相关文献，并总结概括了PPPD 的诊断、发病机制及治疗。
PPPD的诊断
PPPD的诊断必须满足5个要素：
➤ 患者需具备头晕、不稳感或者非旋转性的头晕中的一个或2个症状，且症状需在至少3个月的时间内频繁出现，在此过程中，患者症状并非必须一直持续存在，可以持续数小时，亦可以出现症状程度上的波动。
➤ 出现症状可以没有特殊诱因，但是常在3种情况下加重：a.进行向上的姿势；b.在没有注意方向或姿势下的主动或被动活动；c.暴露于活动性的视觉刺激或者复杂的图案。
➤ 疾病发生的起因可以是急性、阵发性或者慢性的前庭系统疾病，也可以是其他的神经系统疾病或者心理问题。如果患者原发疾病是急性的，上述症状是随着原发疾病的缓解出现，且最初可能是阵发性的，逐渐发展成为持续存在的特点；如果患者原发疾病是慢性的，则患者上述症状常为缓慢进展，逐渐加重。
➤ 症状可以导致严重的心理压力，对日常活动生活产生影响。
➤ 其他疾病及功能紊乱不能更好地解释患者症状。
需要注意的是，PPPD患者虽有不稳感，感觉要跌倒的主观感受，但较少出现反复跌倒以及步态异常，故如果患者出现上述情况，则应注意排除其他相关诊断。
PPPD诊断需要收集详实的病史，必须满足上述所有诊断条件。它并不是一个排除性的诊断，诊断过程中需要体格检查、实验室检查、前庭功能检查以及神经影像学检查。进行上述检查并不是为了排除所有其他诊断，而是进行充分的鉴别诊断，主要包括周围及中枢性前庭系统缺损、自主神经功能紊乱、头部损伤以及心脏疾病。在既往病史的询问中应涉及偏头痛、惊恐发作以及广泛焦虑，这3种疾病往往与PPPD共存。
PPPD作为近年来才被国际确立的诊断，目前暂缺少详实的流行病学统计研究。
PPPD发病机制的相关研究进展
基于Staab等提出的概念，PPPD发病机制可以分为3类：
➤ 心因性：焦虑为导致头晕的主要原因；
➤ 前庭性：由前庭疾病作为诱因，使得患者出现焦虑情绪，从而形成了一个头晕-焦虑的环路，彼此互相促进，进而导致PPPD的产生；
➤ 交互性：患者本身存在焦虑症状，而前庭疾病导致了头晕症状的产生，同时进一步加重了患者的焦虑。有报道阐述了头晕持续性与首次急性头晕发作的严重性以及在发作过程中产生的焦虑有着密切关系。焦虑影响着姿势控制、活动技巧以及视觉跟踪。
在对于正常人群的步态研究过程中发现，相对水平方向宽广度的增加，人们对于垂直方向高度的增加所带来的威胁感更加强烈，而在面对这些威胁的时候，人们往往通过增加肌肉的紧张度、减少脚踝的灵活度、减慢行走速度以及步伐等姿势策略来应对。而在焦虑人群中，这种策略的应用往往趋于泛化，即在面对一般环境时，焦虑人群往往倾向于采取上述更高级别的姿势控制来应对。
业内学者对PPPD患者姿势及步态方面进行了一系列研究，发现PPPD患者倾向于采用在躯体平衡受到更大威胁的状态下正常人所采用的策略来控制自己的姿势、步态。有学者通过在睁眼及闭眼两种维持姿势的状态下的PPPD患者和正常人进行腓肠肌震动刺激，发现PPPD患者对这种刺激更加敏感，较正常人更容易出现姿势上的摇摆，这种现象在闭眼刺激时的表现更为明显。有学者通过压力感受毯对比PPPD病例与正常人在较慢、常速及较快3种不同行走速度下，睁、闭眼及需同时完成其他额外任务3种状态下步行时的步态，发现PPPD患者在慢速及常速状态下的行走速度、节律及步距均较正常人明显降低，这种差距在闭眼状态下显得尤为突出，而在快步行走及需完成额外任务状态下，两组人群的差距显著缩小。
Brandt等报道了2例前庭神经炎患者在疾病未愈期、疾病后转变为PPPD及症状缓解后3个不同时期，在人工神经网络姿势描记仪上的变化，认为这种仪器在协助鉴别前庭神经炎中周围神经功能未完全恢复与PPPD方面有较高的特异度和敏感度。这一特点被很多学者推断或许可以用于客观评估PPPD相关治疗方案的效果，甚至可以用于协助鉴别诊断PPPD，毕竟当前的PPPD诊断大多依据患者病史以及排除其他相关诊断而确立。但是截至目前的研究仅体现了PPPD患者症状好转后在姿势步态描记仪器上的变化，对于PPPD患者在此类仪器上的特异表现缺少证明。
有研究对PPPD患者的人格特点进行了调查分析，显示PPPD患者往往伴有焦虑和抑郁情绪，且人格特点大多偏向神经质及内向。亦有关于凝视控制和焦虑的研究，发现特质性的焦虑会妨碍人的凝视功能，即在特质性焦虑下的人群，在注视实际存在或者想象中的固定物体时，眼球容易发生浮动。结合PPPD患者的心理人格特点研究，似乎可以解释前述所提到的关于步态研究中，PPPD患者在闭眼状态下，姿势、步态与正常人群的差异更加显著，同时也提示焦虑情绪在PPPD患者症状发生机制中的重要作用。
功能磁共振成像（fMRI）技术可以通过测量患者大脑血氧水平依赖信号的低频波动间接反映大脑的自发神经活动。有学者还利用fMRI对PPPD患者进行大脑功能方面的研究，已有研究将多通道前庭皮质的核心区域定义为顶岛叶前庭皮质，影像学研究证实其包括后岛叶的一部分、顶岛盖以及颞上回、中颞叶、外侧裂周围的一部分，且对外侧裂周边区域进行刺激可产生头晕、不稳感等PPPD的主要症状。另有功能调查显示海马在头晕-焦虑系统中扮演着重要角色。
基于上述研究，Indovina等通过声音刺激诱发头晕，同时利用fMRI进一步研究了PPPD的发生机制，发现PPPD患者的前后岛叶、额下回的额顶叶周边区域、海马以及前扣带回皮质的活动性降低，且发现这些区域与顶岛叶前庭皮质之间的联系也显著降低，研究认为这些功能区域的活动性降低导致了PPPD患者难以对空间-动作刺激建立合适的联系。同时研究还发现PPPD患者在前庭-视觉区域联系的变化在声音刺激中较对照组更小，认为这暗示了PPPD患者前庭-视觉抑制机制受损以至于出现了视觉依赖，从而导致了症状的出现。有研究通过虚拟过山车视觉刺激产生自体活动感，利用fMRI发现PPPD患者视觉皮质活动程度与他们的头晕程度呈正相关，在一定程度上解释了PPPD患者在姿势控制中的视觉依赖性。
PPPD的治疗
目前，关于PPPD的治疗研究主要集于认知疗法、5羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂等抗抑郁、焦虑药物治疗以及前庭抑制治疗。
PPPD患者大多伴有焦虑、抑郁情绪，且大量病例分析提示PPPD患者的症状程度与焦虑、抑郁程度呈正相关。基于此，学者们认为5-HT再摄取抑制剂等抗焦虑可以通过缓解PPPD患者的焦虑情绪从而缓解患者的症状。
然而，有学者认为除了通过改善焦虑、抑郁情绪，5-HT再摄取抑制剂可以通过其他机制缓解PPPD病例的症状。多项基础研究发现血清素可以调节前庭神经核、下橄榄体以及小脑中线神经核团的反应模式。同时，血清素也可以调节杏仁核中央神经核团的神经活性，这些核团与脑干的中央前庭神经核和自主神经中枢互相联系。综上所述，5-HT再摄取抑制剂等抗抑郁焦虑药物对PPPD的治疗效果是有据可循的，其具体方案需结合患者的临床症状及不良反应制定，仍需要大样本量的随机临床对照试验验证。
Wuehr等发现PPPD患者在完成附加任务和维持姿势时，腿部肌肉的活动趋于正常化，认为转移注意力可以减轻PPPD患者的症状，提示了PPPD患者的治疗可以从心理治疗方面入手。一些试验研究证明了前庭功能抑制治疗对PPPD的有效性。
前庭功能抑制治疗是一种以训练为基础的治疗方法，主要目的是为了促进前庭功能的恢复和代偿。前庭功能抑制治疗的目标主要有几个方面：①强化固视稳定性；②强化姿势稳定；③改善眩晕症状；④改善日常生活活动质量。前庭功能抑制治疗促进前庭功能恢复的机制：前庭功能适应、其他眼动系统的代偿、视觉代替、自体感觉线索、其他姿势策略和习惯。
前庭功能抑制治疗：包括不同姿势和活动下的头眼动作；在一些情况下进行不同的上肢活动，重复刺激患者出现眩晕；逐渐将患者暴露于各种感觉活动环境中——逐渐减少对患者的支持，训练患者维持各种方向状态下头部和躯干平衡的能力。前庭功能抑制治疗被认为可以广泛用于各种因素导致的眩晕，尤其是持续稳定存在的前庭功能缺陷，PPPD亦为前庭功能抑制治疗的适应症之一。对一些伴有轻度焦虑的PPPD患者，可以通过将患者暴露于诱发头晕的环境下单用前庭功能抑制治疗作为一种行为疗法。然而对于伴有明显焦虑、抑郁的患者，配合心理干预治疗是非常重要的。
正如之前所说，PPPD患者普遍存在姿势控制上的异常表现，而这种表现可以通过一系列姿势步态描记的方式体现。Morisod等通过计算机激动姿势描记图（CDP）记录了PPPD患者前庭康复训练治疗前后其姿势维持及步态上的变化，发现有大概57%的患者通过前庭功能抑制治疗后，CDP得到改善或者恢复正常，从另一个方面体现了前庭功能抑制治疗对于PPPD的治疗效果。
基于互联网基础上的前庭功能抑制治疗也应运而生，对于PPPD患者的治疗，根据患者的特点，制定个性化的治疗方案十分重要，而这需要临床医生得到患者的即时反馈从而及时调整治疗方案。互联网在线前庭功能抑制治疗提供了这一便利，其与面对面前庭功能抑制治疗的结合或许可以提高前庭功能抑制治疗的疗效，van Vugt等进行了此类研究，对于其研究结果拭目以待。
一项对于头晕患者个体化治疗效果的2年前瞻性研究显示，头晕患者的个体化治疗方案对于PPPD患者的疗效仅次于BPPV，提示结合PPPD患者特点进行个体化治疗对于患者的重要性。有趣的是，该研究显示，患者对于疾病的正确认识可以在治疗中获益，而患者的抑郁及焦虑程度并非影响疾病恢复的独立危险因素。
小结
综上所述，PPPD是一种与前庭疾病、心理人格特征密切相关的姿势平衡障碍，其诊断主要依靠患者的临床表现，同时需排除其他可能导致头晕症状的周围及中枢性前庭系统缺损、自主神经功能紊乱、头部损伤以及心脏疾病。目前仍缺少较为客观的特异性检查工具，其发生机制还有待深入研究。治疗方案主要包括心理治疗、抗焦虑抑郁及前庭康复训练。针对不同患者需制定不同的个体化治疗方案是PPPD治疗的关键。同时，建立患者对于疾病的正确认识，既是一种治疗手段，也是影响治疗效果的因素。
