某女55岁2017年6月6日初诊。

主述（家人代述）：糖尿病，足部溃烂，加重一月。

刻诊症状：（家人代述）多年的糖尿病，冬天怕冷，手足冰，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，严重头晕，胸闷且天热或情绪激动时加重，食欲好，饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，口渴，喝水少，吃饭喝水均喜凉，大便溏结不调，便溏时完谷不化（便溏时**无灼热感），便结时呈颗粒状，尿频，夜尿频，每次尿量少，已绝经，病变足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合。

西医诊断：美尼尔综合征，糖尿病，并发足部溃疡，建议做患足截肢手术。

脉象：（不清）

舌象：（手机拍照）舌红少苔，舌面裂纹多。

由“病人冬天怕冷，手足冰，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，病足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合”而知，病位在表，病性属寒属虚。

由“饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，便结时呈颗粒状”，结合“食欲好，吃饭喝水均喜凉”“舌红”而知，病位在里，病性偏温热。

综合一下，整体属于少阴阳明太阴夹杂的厥阴纲。里证上，中上焦有阳明郁热，中下焦有太阴虚寒水饮。

按照上述症状，属于五证中的痞证，兼有瘀血不化的滞证，应该是寒热夹杂，寒多热少的阴痞证。

“胃脘部易饱胀”是气滞；

“病足局部皮肤呈紫黑色，溃烂，形成空洞”是瘀血；

“大便溏结不调，便溏时完谷不化，便结时呈颗粒状”是食病。

“病足渗液，尿频尿少”是水饮。渗液是卫气化为病理产物水饮了。

病情算是挺复杂的。

另外，“疲劳，乏力，困倦，卧床不起，严重头晕，舌面裂纹多”，显示病人患有严重的津血亏虚之证，属于经方中医中的虚劳病，阴阳两虚。

既然是病机是寒多热少的厥阴病，和寒多热少的阴痞证，选方就应该选用寒热同治，以温热药为主的方。

此患者的主症是足部溃烂，久不收口，那么病变部位营卫气血严重不和，才出现肿胀、渗液。桂枝的“利关节”实际就是利营卫气血。桂枝的宣通功效在起作用。

此病案的兼症是寒瘀滞，足部的溃疡属于疮疡范畴，应该选用辛宣通的药作为臣药。如当归，细辛等能治疗“诸恶疮疡、死肌”。

固中气、生津液，宜甘草，有热宜用人参。

夹杂一点热象，有时出现大便干结，芍药和木通正对证。关键是芍药能通顺血脉除血痹，木通能散痈肿疗恶疮金疮。

根据病机选方，少阴阳明太阴合病，选当归四逆汤。

患者虚劳，糖尿病足，足部肿，渗液，黄芪正好对症。

患者多年的糖尿病，津血俱虚，由“食欲好，吃饭喝水均喜凉、舌红、大便有时干结”而知，存在一定的热象，地黄正好对症。

患者时有完谷不化的便溏腹泻，芍药还是不敢按照原方的量，而是减量用的，用山茱萸来代替了一部分。

处方：当归四逆汤，加干地黄、生晒参、黄芪、山茱萸，减大枣。

桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克川木通20克黄芪50克山茱萸30克土茯苓20克生晒参15克地黄40克。

当归四逆汤方中的组成药物的药症已经讲过了，不再重复。下面只把加入的药物药症解析一下。

黄芪：《本草》微温，甘。主痈疽久败创，排脓止痛，大风，痢疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。

山茱萸：《本草》平，酸。主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。

土茯苓：治疗湿毒盛，疮疡。

人参：《本草》微寒，甘、苦。主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智，久服轻身延年，补五脏津液。

地黄：《本草》寒，甘、苦。主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良。

另外，为什么要减大枣？大枣糖分很高，患者是重症糖尿病。

二诊（2017年6月13日）：

桂枝30克，当归30克，细辛10克，赤芍10克，川木通20克，黄芪50克，山茱萸30克，土茯苓20克，生晒参15克，地黄40克，桑螵蛸10克，七剂，一剂吃两天。

二诊时患者的家人反应，患者体质太弱，建议一剂药吃两天。二诊加入桑螵蛸后，小便次数正常了，量也正常了。

三诊“2017年7月14日）：

桂枝30克，当归30克，细辛10克，赤芍10克，川木通20克，黄芪50克，山茱萸30克，土茯苓30克，生晒参15克，地黄40克，桑螵蛸10克，七剂，一剂吃两天。

四诊（2017年8月2日）：

桂枝30克，当归30克，细辛10克，赤芍10克，川木通20克，黄芪50克，山茱萸30克，土茯苓30克，生晒参15克，地黄40克，桑螵蛸10克，七剂，一剂吃两天。

五诊：2017年8月23日）：

桂枝30克，当归30克，细辛10克，赤芍10克，川木通20克，黄芪50克，山茱萸30克，土茯苓30克，生晒参10克，地黄40克，七剂，一剂吃两天。

连续两个月小便次数都正常，就把桑螵蛸去掉了，这个药很贵，病人负担重。

六诊（2017年9月14日）：

桂枝30克，当归30克，细辛10克，赤芍10克，川木通20克，黄芪50克，山茱萸30克，七剂，一剂吃两天。

七诊（2017年10月10日）：

桂枝30克，当归30克，细辛10克，赤芍10克，川木通20克，黄芪50克，山茱萸30克，七剂，一剂吃两天。

此后足部溃疡彻底治愈。