新型口服抗凝药vs华法林的最新分析

  房颤患者具有较高的缺血性卒中风险，这一风险可以通过维生素K拮抗剂抗凝而大大降低。如果INR值保持在2-3之间，该风险将减少17%左右。与此同时，我们还有3种新型抗凝药——达比加群、阿哌沙班和利伐沙班，这些药物不劣于甚至优于维生素K拮抗剂。根据ENGAGE试验结果，另一个新型抗凝药依度沙班也是可用的。

    ENGAGE试验

    ENGAGE试验最近发表于《新英格兰医学杂志》，这是迄今为止最大的房颤患者卒中预防试验。共纳入21105例患者，随机分配到3组：（1）华法林，INR达到2.0-3.0;（2）小剂量依度沙班，30mg/日；（3）大剂量依度沙班，60mg/日。采用较大剂量依度沙班出血的患者将剂量逐渐滴定减少，从60mg到30mg,或从30mg到15mg.

    主要终点是卒中和系统性栓塞。华法林组主要终点年发生率为1.5%;意向性分析中大剂量依度沙班组要终点减少了13%,而小剂量组增加了13%.这只是一个趋势，而无统计学意义。

    大剂量依度沙班组主要出血事件减少了20%,小剂量组减少了53%,具有统计学意义。依度沙班还降低了总体死亡率和血管性死亡率。小剂量依度沙班缺血性卒中事件增加。

    综上所述，大剂量依度沙班优于华法林，在出血风险方面相对于华法林更佳；小剂量依度沙班疗效不如华法林，但出血风险更低。其他新型抗凝药相比这一新药的市场在哪目前仍不可预测。

    Meta分析

    ENGAGE研究发表不久，《Lancet》杂志发表了一项Meta分析。共纳入42411例服用新型抗凝药的患者和29272例服用华法林的患者，所有的结果都具有统计学意义。服用新型抗凝药的患者卒中和系统性栓塞发生率减少了19%,死亡率减少了10%;出血性卒中降低了51%,但胃肠道出血增加了25%.

    现在，必须考虑到脑出血的死亡率是14%,而胃肠道出血为3-5%.Meta分析中没有提到的是，唯一能够显著减少缺血性卒中发生率的药物是大剂量达比加群。

    加上依度沙班，共有4种用于房颤患者卒中预防的新型抗凝药。总的来说，这些药物更加有效，颅内出血风险更低，还能降低死亡率。轻微的胃肠道出血增加是可以应对的。