1.病例

女，51岁，身高150 cm、体重63kg，以“子宫多发肌瘤10＋年，阴道不规则出血40d”入院，拟于2014年5月22日在持续硬膜外麻醉下行子宫次全切除术。既往史无特殊，体格检查无异常，ASAI级，实验室检查：三大（血、尿、大便）常规，出、凝血时间，肝、肾功能，血生化，心电图，胸部X线片均未见异常。患者入手术时，血压118/70mmHg，心率64次/min，SpO2 98%。鼻导管吸氧3L/min，开放上肢静脉后，选择T12～L1间隙正入路行硬膜外穿刺。穿刺时患者出现明显异感，向双下肢放射。退针至皮下，再行硬膜外穿刺成功，头向置管1.5 cm遇阻力，患者再次出现明显异感，向双下肢放射，无疼痛。用力勉强将导管置入到位，退针后硬膜外腔保留导管3 cm，注入试验剂量2%利多卡因5ml。

注药时患者感觉背部酸胀剧烈，观察5min无脊麻现象，注入1.6%利布合剂（2%利多卡因20ml＋0.75%布比卡因5ml）8ml。15min后手术开始，麻醉效果满意。术时118min，术中硬膜外追加利布合剂1次6ml，术毕拔管回病房。术后6.5h麻醉作用消失，患者诉双下肢不能活动。查体发现：患者右侧T9、左侧T10以下平面痛温觉、深感觉消失，双下肢肌力0级，膝、踝反射消失，病理反射未引出。

立即行CT检查示：T9~12层面急性脊髓炎，硬膜外腔未见血肿及占位性病变。予以抗炎、激素、神经营养药等治疗，效果不明显。

3d后MRI检查示：（1）T9~12层面急性脊髓炎；（2）矢状面脊髓背侧T9~11节段受压痕迹。15d后行双下肢肌电图检查示：神经源性损伤。经后续神经营养、对症等治疗，患者下肢功能部分恢复，3个月后自动出院。

1年后查体：患者右侧T9、左侧T10以下平面痛温觉、深感觉均迟钝，双下肢肌力右侧3级、左侧4级，膝、踝反射减弱。

2.讨论

椎管内麻醉的操作具有盲探性，硬膜外穿刺或置管可造成神经根损伤，也可造成脊髓损伤。神经根损伤者，仅出现1~2根脊神经支配的区域功能障碍。而脊髓损伤后果严重，功能障碍的区域广泛，甚至出现截瘫。由穿刺直接损伤脊髓造成截瘫并不多见，其起病过程与本例也并不相符。硬脊膜未被穿破而发生脊髓损伤，可能偶合椎管内肿瘤、血管畸形、脊髓震荡等病情。但本例的病史资料及所有检查均未发现偶合病情，因此，本例发生的脊髓损伤应与硬膜外导管有直接关系，造成患者神经功能障碍，术后1年其大部分功能都未能恢复正常，留下了永久性损害。

临床麻醉中，硬膜外穿刺或置管患者出现异感的情况不少，而出现神经损伤的病例并不多。异感在硬膜外穿刺过程中出现较少，主要是在置入硬膜外导管时出现较多。本例硬膜外穿刺和置管时，患者两次出现明显异感，均向双下肢放射，置管遇阻力，用力才勉强置入到位。并且硬膜外首次注药时，患者感觉背部酸胀剧烈。结合病程及术后影像检查结果分析，引起本例脊髓损伤的原因，一方面可能是操作者勉强置管时引起机械性的脊髓损伤；另一方面可能是置入的硬膜外导管与脊髓相互抵触，没有活动余地，硬膜外腔注药后造成局部高压，导致硬膜外导管压迫脊膜和脊髓而引发脊髓损伤。

因此，硬膜外麻醉时需注重以下几点：（1）穿刺时操作者应熟知解剖层次，集中精神，缓慢进针，但求稳、准，不求快、猛。（2）置管时用力要轻柔而均匀，遇阻力切忌强行通过，更忌暴力置入。（3）穿刺或置管时出现异感，应立即停止操作，详细询问患者的异感情况，仔细观察，认真分析，综合判断是否放弃椎管内麻醉。（4）硬膜外首次注药时，患者感觉腰背部酸胀剧烈难忍或疼痛，应立即开放导管末端，释出注入的药液，以降低硬膜外腔压力，拔出导管，更换麻醉方式。（5）选用更柔软的硬膜外导管，避免导管过硬、过锐机械性损伤脊髓。（6）穿刺或置管时若有异感出现，必须严密加强术后随访，以利及早发现问题，及时进行治疗，最大程度地恢复患者受损的神经功能。