一例全麻诱导后牙关紧闭所致的困难插管病例分析

患者，男，33岁，身高165 cm，体重49kg。因右下肢肿胀疼痛伴发热20余天，诊断“右下肢肿胀待查，右下肢急性骨髓炎？”入院。入院后保守治疗效果不佳，决定行脓肿切开引流。术前各项检查均正常。

患者身形消瘦，全身情况及精神状态尚可，ASA Ⅱ级。张口无受限，无巨舌症、龅牙及牙齿脱落，Mallampati分级Ⅱ级，颈椎活动度正常，颏甲距离≥3横指。

2014年11月26日患者于11：03入手术室，常规心电监护吸氧。11：10麻醉诱导：静注舒芬太尼30μg、咪达唑仑3mg、依托咪酯16mg、顺式阿曲库铵10mg，待自主呼吸消失后机控呼吸。

吸氧去氮后行气管插管，意外发现患者牙关紧闭，不能打开下颌插入喉镜。数次尝试依然无法打开下颌，经触诊发现双侧咬肌痉挛，未发现其他肌肉强直，无胸廓僵硬，遂继续面罩给氧手控通气，嘱麻醉护士备纤支镜。经上级医师指示静注丙泊酚50mg，数分钟后牙关紧闭现象无改善，此时距最初发现牙关紧闭已有6～7min，遂决定纤维支气管镜辅助下经鼻气管插管，11：25经鼻置入ID　6.0加强管，深度26 cm。术中丙泊酚和瑞芬太尼维持，未追加肌松药，尿颜色正常。

12：40手术结束，符合拔管指征时拔除气管插管。拔管后继续观察，无异常现象发生，患者张口度同术前。

2014年12月2日患者再次行右下肢慢性溃疡修复术。因避免发生牙关紧闭，麻醉诱导时仅给予丙泊酚100mg、舒芬太尼20μg，患者意识消失后，再次出现牙关紧闭，无法打开下颌。考虑患者手术时间不长，放弃气管插管，面罩高流量吸氧。术中丙泊酚维持，间断给予舒芬太尼镇痛，患者生命体征平稳。手术时间30min，术中牙关紧闭的维持时间未统计，术毕患者清醒后已无牙关紧闭的情况。

2014年12月8日，患者第三次行右下肢慢性溃疡修复术。综合前两次麻醉经验，实行区域神经阻滞麻醉，吸氧心电监护。患者情况良好，安返病房。

讨论　

该患者麻醉诱导前张口度正常，无任何困难气道的体征，但两次麻醉诱导后都出现了牙关紧闭的情况，导致常规经口气管插管失败，值得庆幸的是该患者未出现面罩通气困难，未造成麻醉医师陷入极为被动的“can't-incubate can't-ventilate”局面。

分析该患者全麻诱导后牙关紧闭的原因：首先，全麻深度不够时导致牙关紧闭，首次尝试插管时患者已停止自主呼吸，无痛苦表情和肢体运动，并且再次追加丙泊酚50mg，患者张口困难的症状并无改善。其次，患者的个体差异或原发病的存在可能会导致麻醉药物起效缓慢，各药物之间达不到协同作用，从而暂时性的出现牙关紧闭。但由于经验不足，考虑不周，术中没有留意牙关紧闭的维持时间这个关键问题。去极化肌松药极易引起咬肌痉挛和恶性高热，非去极化肌松药引起咬肌痉挛的发生率较低。该患者第二次麻醉诱导时未使用顺式阿曲库铵，但仍有牙关紧闭的发生，可排除这一可能性。

阿片类药物可引起肌肉强直和呼吸抑制，但其引起的肌肉僵硬很少累及单块肌肉，多累及胸壁呼吸肌群，与该患者的表现不一致。丙泊酚引起肌肉强直的报道极其少见。恶性高热的早期症状可表现为咬肌痉挛，该患者虽然出现了咬肌痉挛，但并无体温升高、茶色尿等恶性高热的伴随症状，可基本排除在外。

有研究报道，1例24岁的初产妇（身高139 cm，体重55kg）麻醉诱导后出现了类似咬肌痉挛张口受限的情况，术后最终确诊为先天性肌强直（Becker型）。该患者同样身材矮小，同样麻醉诱导后出现了牙关紧闭，患神经肌肉疾病的可能性较大，但因经济原因不能确诊。