临床资料

患者男，18岁，因右踝关节扭伤后肿痛、活动受限1年余就诊。2015年1月22日患者因“右踝关节化脓性关节炎，软骨黏液样纤维瘤？”收住院。体征：右踝关节周围软组织环形肿胀，轻度色素沉着，血运正常，皮纹存在，跟腱内外侧前方深压痛，踝关节内外翻试验阳性，无跛行，无骨擦感及骨擦音，抽屉试验及患肢纵向叩击痛阴性。既往体健，有外伤史，无结核、高血压、心脏病、糖尿病史。

B超显示：右踝关节骨皮质表面不平整，软骨厚薄不均、毛糙，回声紊乱、增强，滑膜增厚，较厚处厚约7mm，外踝内侧可探及120mm×47mm的不均质低回声区，并见多个斑点状强回声，外踝前部亦见22mm×7mm的不规则液性暗区，探头加压可见其细密点状稍强回声内容物移动；跟腱连续性完整，回声减低、增厚，约7mm（图1）。CDFI：上述肌腱、滑膜均见少许点状血流信号。并在超声引导下穿刺活检，选取3次骨与软组织常规送检；病理所见：送检组织中多发肉芽肿性病变，中央为干酪样坏死，周围上皮样细胞围绕，散在多核巨细胞分布，淋巴细胞浸润，形态符合结核性病变（图2）。

CT示：右踝关节外踝内侧骨质溶骨性变化，边界清，约1.0CM×0.5CM大小，胫骨远端软骨下骨挫伤水肿，踝穴间隙正常，滑膜肥厚、水肿，关节腔积液。胸部X线片示：胸膜肥厚。实验室检查示：WBC10.79×109/L，中性细胞比率61%，ESR19mm/h治疗：在硬膜外麻醉下行死骨清除、滑膜切除、置管冲洗术，术中见踝关节周围软组织水肿明显，脂肪组织呈黄褐色改变，关节腔少量液体呈淡黄色，关节软骨毛糙、纤维化，滑膜囊增厚，腓骨距腓关节处骨病损约0.5CM×1.0CM。

讨论

骨关节结核病占所有结核病的3%~5%；踝关节结核较为罕见，早期诊断困难，占全身骨结核的0.1%~3.4%在下肢三大关节中发病率最低。该病以起病缓慢，病程长，好发于青少年，男性略多于女性，常有扭伤史为特点。表现为踝部关节肿胀，疼痛和跛行，休息则轻，劳累则重，关节活动障碍。分为滑膜型和骨型，滑膜型结核较多见，尤其是距骨和胫骨下端结核，易转变为全关节结核；踝部脓肿极易穿破皮肤，形成窦道，以前侧和外侧最多；滑膜型结核开始时关节滑膜结核感染充血、肿胀、渗液增生，形成结核性肉芽肿，干酪性坏死，而后出现关节面边缘部软骨破坏，致骨性关节面及其下方骨质破坏，关节软骨及骨骺软骨板对结核杆菌无阻挡作用，因此，骨骺、干骺端结核感染较易破坏软骨侵及关节。骨型边缘结核不易形成大块死骨，较小死骨也常被吸收或排出，形成局限性骨缺损。

骨关节结核常因隐匿起病，病程进展缓慢，临床症状不明显，早期诊断困难，而易被延误，因此，早期诊断至关重要，及时的早期治疗可以减少躯体残疾和损伤的发生率。因此，临床上对青少年出现踝关节不明原因的肿痛，经常规治疗无好转，依据超声表现应首先考虑踝关节结核的可能，结合结核菌素试验，对关节穿刺液或手术标本进行涂片、培养、病理检查以及聚合酶链反应(PCR)结核菌特异DNA检测即可诊断，需与化脓性关节炎、类风湿性关节炎、色素绒毛结节性滑膜炎、踝扭伤等相鉴别。

综上所述，高频肌骨超声是重要影像学检查手段。应用高分辨率超声可清晰显示关节周围结构的病变，具有无创、重复性好，经济等优势，可提高术前诊断准确率，为临床早期诊断提供依据，具有重要的临床应用价值。