一例骨化硬膜下血肿的分期手术治疗分析

患者，女性，30岁，因“间断性头痛不适6个月，加重伴癫痫发作">癫痫发作1 d”入院，专科查体未见明显其它异常。入院头颅CT提示左侧额颞顶枕部一巨大血肿，大小为13.1 cm×5.0 cm×9.2 cm，中线向右偏移约20 mm，血肿内、外膜为均匀一致的高密度骨化影，中线明显移位，同侧侧脑室明显受压变形，血肿内部呈混杂密度（图1A）。入院诊断为“左侧额颞顶枕部巨大骨化硬膜下血肿”。

一期手术：开颅血肿清除+去骨瓣术。患者术前检查未见明显手术禁忌征，于2013年10月26日行左侧额颞顶枕部骨化硬膜下血肿清除+去骨瓣术。术中切开硬脑膜后即可见结构致密的血肿外膜，厚度不均，部分硬脑膜与血肿外膜连接紧密，打开血肿外膜后即可见到淤泥样机化血肿（图1B）。

切除血肿外膜并彻底清除机化血肿后，可见厚薄不一的血肿内膜，与大脑皮层连接紧密。在显微镜下可看到血肿内膜与大脑皮层之间存在一层蛛网膜，镜下仔细将血肿内膜与蛛网膜分离，并切除血肿内膜；为保护脑组织，左侧额叶与皮层连接十分紧密的血肿内膜未被强行切除。硬脑膜补片修补缺损硬脑膜，并减张缝合，去骨瓣关颅。术后硬膜下未见明显死腔，脑组织缓慢膨胀（图1C）。

二期手术：颅骨修补术。患者于2014年4月14日行颅骨修补术，术后中线结构移位明显减轻，脑膨胀良好（图1D），患者痊愈出院。患者首次入院后长期服用抗癫痫药(丙戊酸镁缓释片0. 25 g，2/d)，癫痫再未发作。

讨论

钙化硬膜下血肿是一种少见疾病，在1884年被首次报道，其发病机制尚不清楚。神经影像学特点是在颅骨的内侧面出现一个或多个压迫在大脑表面的胶囊样的钙化腔隙。骨化硬膜下血肿是钙化硬膜下血肿进展的终末阶段，因此更为罕见。

钙化硬膜下血肿的手术治疗是神经外科的一大挑战，至今仍未有统一的手术方式，开颅血肿清除术是最常用的手术方式，但存在很多致命性并发症。急性硬膜下血肿是开颅血肿清除术的常见并发症之一，其主要发生机制是术后残留死腔，因此消灭术后死腔、促进脑膨胀是手术的关键。

为解决这一难题，我们采用创新的分期手术方案：—期开颅血肿清除+去骨瓣术、二期颅骨修补术。一期开颅血肿清除+去骨瓣术可最大范围暴露并切除病灶，能更好地消除术后死腔，并使脑组织术后缓慢膨胀。二期颅骨缺损修补术可恢复头颅正常形态，保护脑组织。开颅血肿清除+去骨瓣术和颅骨缺损修补术是神经外科成熟手术，且此例患者通过这一方案治疗后痊愈出院，所以分期手术方案是治疗钙化硬膜下血肿的有效方法之一。

需要特别指出的是钙化硬膜下血肿有时与大脑皮层及其表面血管附着密切，在血肿内膜与皮层之间可有侧支循环生成，因此在分离切除血肿内膜时可引起脑挫伤或出血。由复习文献及我们的经验得知，应在显微镜下切除血肿内膜；脑保护的理念应贯穿手术全程，不宜强行切除与皮层连接十分紧密的内膜；血肿内膜是限制术后脑膨胀的重要因素之一，因此应在显微镜下耐心、仔细地分离，在不损伤大脑皮层的前提下应最大程度的切除血肿内膜。

同时，缺血再灌注损伤、癫痫等术后并发症亦应引起重视。本例患者在一期术后第3d突发右侧肢体偏瘫，上肢肌力为I级，下肢肌力为Ⅱ级。复查头颅CT及MRI未见颅内出血及脑梗塞发生（图3），故考虑为缺血再灌注损伤。我科既往两例钙化硬膜下血肿患者，术后均有癫痫发作，其中一例患者因发生癫痫持续状态抢救无效后死亡。