背 景

    2007 ACC/AHA指南推荐具有冠状动脉疾病（CAD）风险或患CAD的患者血压控制目标为＜130/80 mm Hg。2015年更新指南推荐：年龄＞80岁患者的血压控制目标为＜150/90 mm Hg，CAD、急性冠脉综合征（ACS）和心衰患者为＜140/90 mm Hg，某些CAD、心肌梗死或卒中患者为＜130/80 mm Hg。

    从＜130/80 mmHg到＜140/90 mmHg

    基于随机对照试验（RCT）数据，当前没有关于血压目标的I类推荐。2007指南引用了CAMELOT试验超声亚组分析数据，推荐目标为＜130/80 mm Hg。该亚组分析纳入的主要是血压正常的CAD患者，随机给予氨氯地平、依那普利或安慰剂治疗2年，发现收缩压在＜120mmHg时冠脉粥样硬化体积减小，但在120-140mmHg时体积无变化。

    自2007年之后，一项一级预防RCT和一项二级预防RCT没有发现更低的血压目标能够使复合心血管事件显著减少。

    ACCORD试验将4,733名2型糖尿病患者随机分为两组，一组为强化降压组（收缩压目标＜120mmHg），另一组为标准降压组（收缩压目标＜140mmHg）。主要复合终点包括心肌梗死、卒中或心血管死亡，两组无显著差异。二次分析显示，强化降压组只有卒中风险显著降低了。而强化降压导致不良事件增加，包括低血压、心动过缓、高钾血症和血肌酐水平升高。

    SPS3试验将3,020例近期发生腔隙性脑梗死的患者随机分为强化降压组（收缩压目标＜130mmHg）和标准降压组（收缩压目标＜130-149mmHg）。结果显示，两组主要终点（所有卒中）和次要终点（心梗、血管事件住院或死亡）无显著差异。目标收缩压＜130mmHg可显著降低脑出血风险，但其他类型的卒中风险未降低。两组不良事件无显著差异，但没有报告肾脏不良事件。

    ACCORD试验和SPS3试验的事件发生率均低于预期，两个试验均未发现强化降压显著降低心肌梗死或心血管死亡风险；两个试验种为了达到强化降压目标，患者要多服用0.6（SPS3）或1.1（ACCORD）个药物。前者发现所有卒中发生减少，但后者未发现，可能是由于前者强化降压组的血压降得更低（ACCORD 119 mm Hg；SPS3 127 mm Hg）。

    可能糖尿病或既往有腔梗病史的患者基线风险与无糖尿病或腔梗史但有其他心血管危险因素者不同。SPRINT试验是由NIH资助的研究，目前正在进行中，拟纳入9,361无糖尿病或腔梗史的患者，和ACCORD试验一样分为强化降压组和标准降压组；其结果预计在未来几年内公布。

    血压目标：一个数值是否适用于大多数患者？

    直立性低血压（OH）是为特定患者确定降压目标值需考虑的重要决定性因素。CAPP试验对无OH、收缩压OH、舒张压OH和联合OH（收缩压和舒张压均降低）患者进行了比较。在调整风险因素后发现，收缩压OH和联合OH患者与无OH患者相比卒中风险增加（HR分别为1.48和1.53）；舒张压OH患者与无OH患者相比心梗风险增加（HR 2.04）。

    未来，个体化医疗和基因组学的进步可能允许基于心血管表型、采用诊室/家庭/24小时血压进行治疗决策。例如，血压严重升高患者的基线心血管风险高于血压中度升高的患者；舒张压升高的患者与单纯收缩期高血压患者和收缩期-舒张期高血压患者相比，其心血管风险是不同的。生理血压模式也可预测不同的心血管风险，非杓型血压、清晨高血压和超杓型血压与杓型血压相比风险更高。年龄也扮演了重要的角色。老年患者因动脉硬化更有可能出现单纯收缩期高血压、舒张压较低以及直立性低血压。

    不同的患者，不同的降压目标

    在缺乏I类推荐的情况下，应该采取以下谨慎的策略：

    A. 年龄＜80岁的CAD患者，首个血压目标为＜140/90 mm Hg。

    B. 对于能够耐受＜130/80 mm Hg目标值的CAD患者，应继续当前的治疗。

    C. 对于能够耐受＜140/90 mm Hg目标值且无OH的CAD患者，或肾功能或冠脉缺血恶化，可考虑将血压降到＜130/80 mm Hg。

    D. 对于有出血性卒中既往史或家族史的CAD患者，考虑将血压降到＜130/80 mm Hg。

    E. 对于CAD特别是心血管风险较高者，考虑进行24小时血压监测以评估血压昼夜节律模式。

    F. 对于合并OH或年龄＞80岁的CAD患者，血压目标值应该更高一些。

    G. 对于脉压差较大和/或舒张压较低（＜70 mm Hg）的CAD患者，由于J型曲线的问题应谨慎地降压。

    结 论

    最新ACC/AHA指南推荐多数CAD患者血压目标为＜140/90 mm Hg，但由于缺乏来自RCT的I类证据，指南提供了更多的目标值，根据每个患者的血压表型、个人和家族史及并发症情况，灵活选择。应对OH风险进行评估，因为OH是***的心血管事件危险因素。未来的研究方向应该评估个体化的血压目标，除了特定的血压表型和合并疾病还应考虑患者的基线心血管风险。