【一般资料】
男性,52岁,居民

【主诉】
外伤致腰骶部右大腿多发疼痛伴右下肢麻木运动障碍14小时。

【现病史】
患者缘于14小时前遭遇机动车挤压伤，伤及腰骶部及右上肢，当即出现伤处疼痛，伴右下肢感觉运动受限，无意识障碍，无呼吸困难，无恶心呕吐，无胸痛胸闷，无二便失禁，于当地医院就诊，影像学提示骨盆多发骨折，耻骨联合分离，尿管引流呈血性尿液，不除外膀胱损伤，给予补液扩容对症治疗，家属为求进一步诊治转运至我院，急诊接诊后查患者HR76bpm、NBP126/70mmHg，完善检查后请创伤科会诊，给予骨盆固定，考虑患者不除外膀胱损伤，以“骨盆骨折、膀胱损伤、右下肢神经损伤”收入EICU病房。

【既往史】
既往健康，否认糖尿病、高血压病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；按时预防接种；否认药物、食物过敏史。

【查体】
T:36.5℃,P:85次/分,R:15次/分,BP:115/64/mmhg。一般情况：发育正常,营养良好，神志清醒，自主**，无特殊面容，查体合作。皮肤粘膜、淋巴结：全身皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝脏，无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅无畸形，眼睑无红肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，牙龈无出血肿胀，口腔黏膜无出血糜烂，无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，伸舌居中颈部：两侧对称，颈软无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无结节。如有结节，继续描述结节的情况胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤均等、无增强或减弱，肺部叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第（五）肋间，双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，叩诊心界正常，心律85次/分，心律齐，心音：第一心音正常，第二心音正常，额外心音无，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部：腹部外形无隆起，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张，右侧腰骶部局部擦伤，表面皮肤缺损，渗出明显。腹软，有下腹部压痛、无肌紧张，无腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音减弱（2）次/分，未闻及血管杂音。骨盆挤压分离征阳性。**及外生殖器：**正常，外生殖器正常**及外生殖器部位。脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，右大腿近端肿胀青紫，腰背部、及右肘背侧擦伤局部皮肤破损，表面渗出明显，右下肢伸屈活动障碍，远端轻微活动，**觉减退，无关节红肿，双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常。四肢肌肉无萎缩。神经系统：腹壁反射存在，肱二头肌腱反射正常，肱三头肌腱反射正常，膝腱反射正常,双侧Kernig征阴性，Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。

【辅助检查】
入院前检验（--）影像检查（--）头颅+胸部+全腹部CT平扫+全骨盆三维重建：右侧脉络膜裂囊肿；双肺背侧高密度影，考虑双肺挫伤，建议复查；双肺多发小结节；双侧胸膜增厚；腹腔积液；右侧腰大肌周围血肿；右下腹壁软组织损伤；右侧髂骨、左侧耻骨上支、左侧耻骨下支、腰4棘突、骶翼右侧多发骨折；请结合临床，建议随诊复查]。入院后检验（--）急查血常规(20191210):中性粒细胞百分比85.50↑%,淋巴细胞百分比10.60↓%,嗜酸性粒细胞百分比0.00↓%,中性粒细胞绝对值7.90↑10^9/L,淋巴细胞绝对值0.98↓10^9/L,嗜酸性粒细胞绝对值0.00↓10^9/L,★红细胞2.93↓10^12/L,★血红蛋白浓度95↓g/L,★红细胞压积0.265↓,平均血红蛋白浓度358.00↑g/L,急查心梗2项^急查BNP(20191210):肌红蛋白>3000↑↑ng/ml,急查胰功2项^急查电解质^急查心肌酶谱^急查肾功能^急查肝功能^急查超敏C-反应蛋白(20191210):★总蛋白43.7↓g/L,★白蛋白(溴甲酚绿法)28.0↓g/L,球蛋白15.7↓g/L,★天冬氨酸氨基转移酶80↑U/L,★乳酸脱氢酶326↑U/L,α-羟丁酸脱氢酶224↑U/L,★肌酸激酶3252↑U/L,肌酸激酶-MB亚型76↑U/L,★尿素10.94↑mmol/L,★肌酐(酶法)181↑μmol/L,★尿酸445↑μmol/L,★钠131↓mmol/L,★钙1.89↓mmol/L,镁0.64↓mmol/L,二氧化碳16↓mmol/L,超敏C反应蛋白50.6↑mg/L,急查血气分析(20191210):酸碱度7.320↓,氧分压216.6↑mmHg,红细胞压积0.31↓L/L,血红蛋白106↓g/L,实际碳酸氢根18.8↓mmol/L,标准碳酸氢根19.0↓mmol/L,氧含量15.0↓ml/dl,氧容量14.6↓ml/dl,氯离子111↑mmol/L,离子钙0.96↓mmol/L,总二氧化碳19.9↓mmol/L,葡萄糖8.60↑mmol/L,氧合血红蛋白97.4↑%,急查凝血7项(20191211):D-二聚体5.52↑mg/L,纤维蛋白（原）降解产物14.30↑mg/L,抗凝血酶III62.4↓%,余正常。影像检查（--）[盆腔CT,平扫][下腹部CT,平扫][上腹部CT,平扫]：腹腔积液；右侧腰大肌损伤、周围血肿形成；右下腹壁软组织损伤、血肿、积气；右侧髂骨、左侧耻骨上支、左侧耻骨下支、腰4棘突、骶翼右侧多发骨折；双侧耻骨联合分离；双肺背侧高密度影，考虑双肺挫伤，建议复查；双侧胸膜增厚。[全骨盆CT,平扫+三维重建][头颅CT,平扫][胸部CT,平扫][下腹部CT,平扫][上腹部CT,平扫]：右侧脉络膜裂囊肿；副鼻窦炎；双侧肺挫伤，建议复查；双肺多发小结节；双侧胸膜增厚；右肾边缘局部密度欠均匀，建议复查除外损伤；腹腔积液；右侧腰大肌周围血肿；右下腹壁软组织损伤；右侧髂骨、左耻骨上支、左侧耻骨下支、腰4棘突、骶翼右侧多发骨折；右侧骶髂关节间隙增宽，耻骨联合脱位；请结合临床，建议随诊复查。心电图：正常

【初步诊断】
骨盆骨折、膀胱损伤、下肢神经的损伤

【诊断依据】
患者中年男性，明确外伤病史；监护示：T:36.5℃P:85次/分R呼吸:15次/分BP血压:115/64mmHg查体见腹平坦，未及肌紧张，下腹部压痛，肠鸣音存在，骨盆挤压分离征阳性；右大腿近端肿胀青紫，腰背部、及右肘背侧擦伤局部皮肤破损，表面渗出明显，右下肢伸屈活动障碍，远端轻微活动，**觉减退；影像学检查回报腹腔积液；右侧腰大肌周围血肿；右下腹壁软组织损伤；右侧髂骨、左侧耻骨上支、左侧耻骨下支、腰4棘突、骶翼右侧多发骨折

【鉴别诊断】
1、神经源性休克，该病患者常存在严重创伤、脊髓损伤、脑外伤等病因，剧烈应激、疼痛导致患者出现外周血管阻力下降，有效循环血容量减少，镇痛治疗可明显缓解；2、重度颅脑损伤，该病患者可出现意识障碍，反常呼吸，肢体运动障碍，影像学检查可明确诊断，本病人可排出。

【诊治经过】
1、予重症记录，特级护理，病重病危通知，24小时心电监护，血氧饱和度监测、尿管及胃管保留、予补液扩容，暂禁食、给予经鼻导管吸氧。2、完善血常规明确患者有无贫血及感染，血气分析明确患者血氧情况有无酸碱失衡，电解质+肾功能+肝功能明确患者肝肾功能及有无电解质紊乱，尿常规明确患者有无泌尿系感染，降钙素原、C反应蛋白明确患者有无感染，凝血四项评估凝血功能，血尿淀粉酶排除急性胰腺损伤可能，心肌酶谱、心梗2项、床旁心电图评估心脏供血情况有无急性缺血，心脏超声、BNP评估患者心脏功能、解剖结构有无异常及室壁运动情况，双下肢血管彩超进一步明确有无动脉损伤及深静脉血栓形成，完善头部、胸部、全颈椎、全腹部CT明确外伤脏器损伤情况；3、患者奥美拉唑抑酸护胃，给予头孢孟多抗感染治疗，患者不能经口进食存在营养风险，予氨基酸18aA+***酰谷氨酰胺+多种微量元素以肠外营养、保持内环境稳定等治疗；患者入院后完善超声检查，予尿管逆行灌注，尝试充盈膀胱，超声下未见膀胱影像，未见盆腔积液，仍不能确定膀胱破裂伤。给予碘佛醇稀释液（20ml入250ml生理盐水）再次经尿管充盈膀胱，完善全腹CT见膀胱造影剂外溢，右下肢肿胀区见增强影像，考虑膀胱破裂，请泌尿外科会诊后定于急症全麻下行膀胱破裂修补术，请创伤科联合会诊行骨盆外固定术，术前积极准备。患者血型鉴定提示B型RH阴性，联系输血科术前备血，联系麻醉科，积极准备。麻醉方式:静吸复合全麻手术时长：2.33小时手术方式:骨盆外固定架固定术手术简要经过:麻醉满意，患者平卧位于手术台上，碘伏消毒手术区域，自双侧髂骨翼经皮小切口各置入Schanz针2枚，连接外固定架，复位骨折，经膀胱修补切口探查示：骨折复位可，C型臂透视见骨折复位满意，固定良好，严密止血，无菌盐水冲洗切口，清点器械敷料无误，间断缝合切口，无菌敷料包扎，术毕。术中诊断:骨盆骨折术后处理措施:术后应用抗炎、消肿药物对症治疗。术后应当特别注意观察的事项:术中出血约10mL，术后注意观察切口渗出情况。麻醉方式:静吸复合全麻手术时长：2.33小时手术方式:膀胱破裂修补术、膀胱造瘘术手术简要经过:患者入手术室，全麻成功后取平卧位，常规消毒铺无菌巾单，取下腹正中切口长8cm，切开皮肤皮下，剪开腹直肌鞘，钝性分离肌层，腹膜外间隙见大量血性液外渗。探查见膀胱顶部至颈部长约6cm裂口，粘膜外翻。膀胱肌层撕裂严重，渗血明显。膀胱内无结石、肿瘤，可见尿管扩张球囊，少量血块，以吸引器将血块吸净。双侧输尿管口清晰，排尿色清。2号可吸收线全层连续缝合膀胱，于顶部留置膀胱造瘘管（F20三腔尿管），气囊注水10ml，7号丝线间断缝合膀胱浆肌层。自造瘘管注入生理盐水，观察膀胱缝合严密，无外渗，并将膀胱内血性液冲净。耻骨后留置引流管另穿孔引出，接负压吸引球。冲洗后清点器械纱布无误，逐层缝合。手术顺利。术中输血悬浮红细胞4U，血浆800ml，输血过程顺利，无不良反应。术中诊断:膀胱破裂术后处理措施:吸氧多参数心电监测，抗炎补液对症治疗。术后应当特别注意观察的事项:尿管及膀胱造瘘管引流通畅情况。

【临床诊断】
膀胱破裂、骨盆骨折、右下肢神经损伤

【分析总结】
膀胱破裂主要临床表现：腹胀、弥漫性腹痛、耻骨上疼痛(有或无肿块)、压痛、肌紧张及肠麻痹。膀胱挫伤或小裂伤的主要症状是痛性肉眼或镜下血尿。膀胱破裂口大时常不能排尿，导尿管内无尿，大量血、尿外渗，在腹膜外沿输尿管上行，偶有经腹股沟管、闭孔及坐骨大孔积存于阴囊（男性）大**（女性）、下腹、股部及臀筋膜深面。直肠指诊可触及软、有波动及压痛的肿块。外渗的血、尿形成尿性腹水，初时尚可耐受、继之腹胀、呼吸窘迫、严重肠麻痹以及腹膜自行透析产生低钠、高钾及氮质血症，最终发生严重败血症。临床表现既不能分辨并存的内脏损伤也不能区分是腹腔内还是腹膜外破裂。值得注意的是很多患者虽有血尿或不能排尿但无严重的膀胱损伤；反之有些严重膀胱损伤患儿能排出清尿。小的腹膜外膀胱裂伤可留置导尿管10天保守治疗。几乎所有膀胱破裂必须手术探查，治疗方式为手术修补。膀胱破裂有尿外渗，多需手术治疗。膀胱破裂时出血一般并不严重，不致引起休克，但如合并腹内脏器损伤或骨盆骨折而引起大量出血时，常可导致休克。因此，手术时要清除血肿，膀胱裂口需修补，并行膀胱造口，以保证膀胱创口的愈合。