【一般资料】
女，42岁，农民

【主诉】
发现左乳腺肿物3天。

【现病史】
患者于3天前乡镇卫生院查体发左乳腺肿物，无明显不适，无头痛头晕、恶心呕吐、心慌心悸、胸闷气短、腹痛腹泻，2天前曾前往**市人民医院就诊，行钼靶检查：双侧腋下副乳腺组织，未行特殊处理，为求系统诊昨日来我院就诊，今日门诊以“左乳腺肿物”收入我院外科。患者自患病以来，神志清楚，精神可，进食纳眠可，大小便未见异常。

【既往史】
既往心律失常“室性早搏”病史10年。否认糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病病史及密切接触史。否认重大外伤及手术史，否认输血史，否认有药物及食物过敏史，否认有中毒史，预防接种随当地。

【查体】
T36.6℃P94次/分R19次/分钟BP125mmHg/88mmHg。专科检查：左乳外上象限可触及约1.5x1cm大小肿物，质韧，表面光滑，边界尚清，活动度尚好，触压痛；左乳内上象限可触及约2x1cm大小肿物，质韧，表面光滑，边界尚清，活动度尚好，触压痛。

【辅助检查】
2018-07-12乳腺彩超：1、左侧乳腺低回声结节；2、符合双侧乳腺小叶增生；3、双侧腋窝内强回声，副乳可能。（本院）

【初步诊断】
1、左乳腺占位2、双侧副乳3、室性早搏

【鉴别诊断】
1、乳腺纤维腺瘤：大多为单个，也可有多个，圆形或卵圆形，边缘清楚，表面光滑，质地坚实，生长比较缓慢。2、乳腺大导管内**状瘤：多在**附近，单个绿豆大小，圆形肿块，边缘清楚，质地软或中等。3、乳腺癌：多为单个，形状不规则，边缘不清楚，质地硬或不均匀，生长速度较快。4、乳腺增生病：常为多个，双侧**散在分布，形状多样，可为片状、结节、条索，边缘清或不清，质地软或韧或有囊性感。

【诊疗经过】
患者于3天前乡镇卫生院查体发左乳腺肿物，无明显不适，无头痛头晕、恶心呕吐、心慌心悸、胸闷气短、腹痛腹泻，2天前曾前往**市人民医院就诊，行钼靶检查：双侧腋下副乳腺组织，未行特殊处理，为求系统诊昨日来我院就诊，门诊行彩超检查示：1、左侧乳腺低回声结节；2、符合双侧乳腺小叶增生；3、双侧腋窝内强回声，副乳可能。

【临床诊断】
1、左乳腺占位2、双侧副乳3、室性早搏

【病例分析/讨论】
患者中年女性，彩超查体发现无痛性左乳腺肿物。专科检查：左乳外上象限可触及约1.5x1cm大小肿物，质韧，表面光滑，边界尚清，活动度尚好，触压痛；左乳内上象限可触及约2x1cm大小肿物，质韧，表面光滑，边界尚清，活动度尚好，触压痛。2018-07-12乳腺彩超：1、左侧乳腺低回声结节；2、符合双侧乳腺小叶增生；3、双侧腋窝内强回声，副乳可能，（本院）。钼靶未见明显异常。结合患者病史、症状、体征及辅助检查。考虑乳腺纤维腺瘤可能，不除外恶性可能，择期局麻下手术切除，标本送检病理（乳腺腺病伴纤维腺瘤样增生）。

病例来源：爱爱医