1 病历摘要

患者， 25 岁，因“未避孕未孕 4 年，第 5 次胚胎种 植失败后10 个月”于2017 年8 月17 日至四川大学华 西第二医院生殖中心就诊。患者与丈夫结婚4 年，性 生活正常，未避孕一直未孕。患者无重要脏器疾病 史，平素月经规律，周期 25～26 天，经期 5～6 天，无痤 疮及多毛表现。月经第 3 天基础性激素示: 促卵泡生 成素( FSH) 5. 9 U/L，促黄体生成素( LH) 2. 5 U/L，雌 二醇( E2) 226. 9 pmol/L，孕酮( P) ＜0. 48 nmol/L，同 期 B 超检查提示双侧卵巢窦卵泡各有 6～8 个。体质 量指数( BMI) 25. 3 kg/m2。3 年前胰岛素释放实验提 示，胰岛素抵抗( 空腹、口服 75 g 葡萄糖后 1 小时、 2 小时、 3 小时血糖分别为 5. 8 mmol/L、 11. 7 mmol/L、 9. 0 mmol/L、 7. 3 mmol/L，空腹、口服 75 g 葡萄糖后 1 小时、 2 小时、 3 小时胰岛素分别为 18. 17 μU/ml、 289. 36 μU/ml、 250. 43 μU/ml、 157. 98 μU/ml) ，胰岛 素抵抗稳态( HOMA) 指数为 4. 68。二甲双胍口服至 今( 0. 5 g 每天 3 次) 。通过饮食控制、运动、二甲双胍 治疗等，复查胰岛素释放实验正常， BMI 降为21.4 kg/m2。 男方 4 年前在我院行精液检查提示无精症，行睾丸穿 刺查见发育成形的精子。男女双方染色体核型正常， 女方抗心磷脂抗体、抗内膜抗体、抗精子抗体阴性，甲 状腺功能未见异常，甲状腺自身抗体阴性。2014 年 11 月患者夫妇于我院第 1 次睾丸抽吸取精结合胞浆 内单精子注射技术( TESA+ICSI) 助孕，短效长方案，口 服避孕药( OC) 双降调，用促性腺激素( Gn) 16 天，共 4050 U，获 卵 12 个，鲜 胚 移 植 2 枚 ( 8C/Ⅱ， 7C/Ⅱ～Ⅲ) ，移植后未孕。2015 年 3 月于我院行第 2 次 TESA+ICSI 助孕，短效长方案， Gn 11 天，共 2400 U， 获卵 13 个，鲜胚移植 2 枚( 8C/Ⅱ， 7C/Ⅱ) ，移植后未 孕。2015 年 11 月于我院行第 3 次 TESA+ICSI 助孕， 短效长方案， Gn 12 天，共2325 U，获卵8 个，鲜胚移植 2 枚( 7C/Ⅱ， 7C/Ⅱ) ，移植后未孕。2016 年 4 月患者 于我院行宫腔镜检查，术中发现宫腔左侧壁内膜局限 性凸起增厚，病理检查提示子宫内膜呈增生期组织 像，灶性呈息肉样生长。2016 年 1 月查人类白细胞抗 原-DR( HLA-DR) 抗体阴性，行淋巴细胞主动免疫治疗， 2016 年6 月复查HLA-DR 抗体阳性。2016 年7 月 患者夫妇第 4 次于我院行 TESA+ICSI 助孕，短效长方 案， OC 双降调， Gn 13 天，共 3075 U，获卵 15 个，鲜胚 移植 2 枚( 8C/Ⅱ， 8C/Ⅱ ～ Ⅲ) ，移植后未孕; 2016 年 10 月 26 日解冻胚胎移植1 枚( 8C/Ⅱ～Ⅲ) ，未孕。 请讨论患者的病情及下一步处理。

2 讨 论

刘丽丽( 住院医生) :本例患者 25 岁，平素月经规 律，无痤疮及多毛表现，月经第 3 天基础性激素示: FSH 5. 9 U/L，LH 2. 5 U/L，E2 226. 9 pmol/L，P ＜ 0. 48 nmol/L。同期 B 超检查提示双侧卵巢窦卵泡数 各有 6～8 个，既往有胰岛素抵抗，经过饮食控制、运 动、二甲双胍等治疗，效果良好。男方精液检查提示 无精症，行睾丸穿刺查见发育成形的精子。诊断考 虑: ①原发不孕; ②胰岛素抵抗; ③丈夫梗阻性无精 症。患者夫妇遂因男方因素行 TESA+ICSI 助孕。经 生殖力评估考虑该患者属于卵巢正常反应人群，采用 短效长方案作为该患者的控制性卵巢刺激( COS) 方 案。患者 COS 4 个周期，经历 4 次新鲜胚胎移植， 1 次 冻融胚胎移植，累计移植了 9 个优质胚胎，均未获得 临床妊娠。针对反复种植失败( repeated implantation failure， RIF) ，目前并无统一的定义，较为认同的定义 为，年龄＜40 岁的不孕患者，经历至少 3 次新鲜/冻融 胚胎移植，并且至少累计移植了 4 枚优质胚胎，而未 获得临床妊娠者。按照此定义，该患者符合 RIF。 白瑜( 主治医生) : 多种因素导致 RIF 的发生，胚 胎质量和子宫内膜容受性与 RIF 发生关系密切。目 前对胚胎质量的判断主要参考胚胎发育速度、细胞数 量、碎片比例、细胞均匀性等无创性形态学指标。目 前进行胚胎植入前诊断或筛查多进行胚胎或极体活 检，但也仅能从遗传学角度和部分代谢指标来辅助评 价胚胎质量，分析胚胎培养液中的代谢指标进行胚胎 质量评估尚处于起步阶段。子宫内膜容受性受到雌 孕激素水平、比例以及作用时间影响， COS 产生的非 生理性雌孕激素水平和作用可能与胚胎种植失败有 关。宫腔粘连、息肉、畸形、局部免疫指标失衡、异常导致胚胎种植失败的可能因素。既 往多个研究表明， RIF 患者可从宫腔镜检查中获益。 Demirol 等的一项较大样本研究显示，对于两次或者两 次以上胚胎移植失败的患者，宫腔镜检查能提高患者 的临床妊娠率。Cenksoy 等回顾性研究报道，在 156 例既往至少有两次 IVF-ET 失败史的患者中，宫腔镜 检查发现有 70 例( 44. 9%) 存在宫腔病变，而 75 例 ( 48. 1%) 患者在接受宫腔镜检查后获得妊娠。提示 对于 RIF 的患者，在 IVF 周期前进行宫腔镜检查有助 于改善助孕结局。而 Makrakis 等研究也发现，在 1475 例 RIF 患者中， 540 例患者( 36. 6%) 在进行宫腔镜检 查后发现宫腔病变，且 60. 7%是在宫腔镜检查之前通 过阴道超声未被识别的，宫腔镜检查有利于改善 RIF 患者的预后，提高后续 IVF 周期妊娠率。因此，我中 心对于≥2 次胚胎移植失败的原发不孕患者，建议再 次 IVF 周期前先行宫腔镜检查。对于该例患者，在 3 次胚胎移植失败后，我们进行了宫腔镜检查。术中发 现宫腔左侧壁内膜局限性凸起增厚，病理检查提示子 宫内膜呈增生期组织像，灶性呈息肉样生长。但遗憾 的是，该患者术后再次 TESA+ICSI 助孕，两次胚胎移 植仍未获得临床妊娠。虽然过去的大多数研究显示 宫腔镜检查能够发现超声未发现的宫腔病变，提高 RIF 患者临床妊娠率，但近年一项包含欧洲 4 个国家、 8 个生殖医院的多中心随机对照研究得出了不一致的 结论。该研究包含了 702 例有 2～4 次 IVF 失败史的 患者，结果显示宫腔镜检查并未使 RIF 患者获益，再 次 IVF 的活产率无差异( 29%) ，提示对于超声显示正 常的 RIF 患者，宫腔镜检查效果是有限的，并不能提高 IVF 的成功率。该研究对于超声显示正常的 RIF 患者 再次进周前是否行宫腔镜检查又提出了新的探讨。 李小红( 副教授) :该例患者所进行的相关检查未 发现明显异常，宫腔镜所见的子宫内膜灶性息肉样改 变对胚胎种植的影响极为有限，阴性的 HLA-DR 抗体 经过治疗后也转为阳性，再次胚胎移植仍未获得妊 娠。胚胎种植及妊娠其实是一种成功的半同种移植， 有赖于母体对胚胎产生免疫耐受，淋巴细胞主动免疫 治疗可能促进母胎免疫耐受，引导母胎界面微环境相 互适应，为探索改善胚胎种植的方法提供了一定的理 论依据。但目前国内外尚缺乏循证医学证据证明淋 巴细胞主动免疫治疗的疗效，该疗法的安全性和有效 性一直饱受争议。然而大多数患者都需要一个积极 的治疗方案，所以该治疗仍在继续开展。本例患者在 经历 3 次胚胎移植失败后，在患者的要求下进行了淋 巴细胞主动免疫治疗，作为在处理了内分泌因素( 胰 岛素抵抗) 、宫腔因素，排除染色体异常后治疗 RIF 的尝试性探索。除淋巴细胞主动免疫治疗外，近年来报 道的其他免疫治疗策略还有静脉注射免疫球蛋白 ( IVIG) 、脂肪乳、抗肿瘤坏死因子 α 制剂、糖皮质激素 辅助治疗等。根据 2014 年英国生育学会( BFS) 发布 的辅助体外受精指南，目前没有足够的证据显示静脉 注射 IVIG、脂肪乳及抗肿瘤坏死因子 α 制剂辅助治疗 RIF 患者是有效并且安全的，故不推荐采用。有限的 证据表明糖皮质激素可能增加自身免疫抗体阳性或不 明原因 RIF 患者的妊娠率，但没有足够证据支持其在 IVF 周期中常规经验性应用。所以，免疫治疗对于 RIF 患者是否有效，仍需进一步大样本随机对照实验验证。 杨业洲( 教授) : 回顾本例患者的 4 次 COS，均采 用了短效长方案，可利用胚胎数较少，可考虑调整 COS 方案。超长方案是子宫内膜异位症患者常采用 的 COS 方案。除在子宫内膜异位症患者中应用，目前 研究还发现，无论对于正常反应患者还是 PCOS 患者， 超长方案或改良超长方案均能改善子宫内膜容受性， 提高胚胎种植率。Ren 等一项纳入了 947 例正常反应 患者的回顾性队列研究显示，同标准长方案组相比， 改良超长方案组启动日窦卵泡数、最终获卵数都较 少，但卵裂率较高，优胚数较多，具有更高的种植率、 临床妊娠率和活产率。改良超长方案组子宫内膜厚 度显著增加。长期的 GnRH-α 暴露可能促进子宫内 膜的修复作用，改善子宫内膜的容受性。其他一些研 究也显示，超长方案通过充分降调抑制 LH，增加了子 宫内膜同步性，同时也增加了子宫内膜胞饮突表达， 增加了子宫内膜容受性的因子 HOXA10、 LPAR3 和 COX2 表达，改善内膜血流分布，从而改善子宫内膜容 受性，提高胚胎种植率，获得较标准长方案更好的临 床结局。所以，对于本例患者而言，下次 COS 可以尝 试超长方案或改良超长方案。 另外，针对 RIF，阿司匹林及低分子肝素的运用也 受到了越来越多的重视。有学者认为小剂量阿司匹 林可以增加盆腔及子宫的血供，改善子宫内膜容受 性，增加临床妊娠率。小剂量阿司匹林与糖皮质激素 联用可能提高自身免疫抗体阳性和 RIF 患者的妊娠 率。但也有研究得出不一致的结局。目前认为阿司 匹林是否使 RIF 患者受益，仍是有争议的。此外，有 研究表明，相当数量的 RIF 患者存在易栓症，对这部 分患者予以阿司匹林及低分子肝素抗凝治疗是符合 逻辑的选择。低分子肝素被认为不仅可改善血液高 凝状态，还可以促进胚胎种植以及滋养层的分化。但 是，目前仍缺乏大样本随机对照研究进一步验证其疗 效。现有研究表明，对于不明原因 RIF 患者，低分子 肝素对妊娠结局的改善效果是不明显的。此外，通过种植前胚胎遗传学筛查( PGS) 选择核型正常的胚胎 种植虽可提高胚胎移植周期的种植率，但操作过程可 能导致胚胎损伤以及移植的胚胎数减少，最终使启动 卵巢刺激治疗周期的累计妊娠率和累计活产率的下 降。总之， RIF 是临床处理的一个棘手问题，有相当一 部分是原因不明的，目前缺乏专一特效的治疗方法， 现有的治疗方案尚处于临床探索阶段，期待大样本前 瞻性、双盲、随机对照研究的验证。 综上所述，针对本例患者，在处理了内分泌因素 ( 胰岛素抵抗) 、宫腔因素，排除甲状腺功能异常、淋巴 细胞主动免疫治疗转阳 HLA-DR 抗体等措施后，患者
仍未获得临床妊娠。考虑到既往 4 次 COS 后获胚数 较少，胚胎质量欠佳，可考虑更换 COS，尝试超长方案 或改良超长方案。 3 后 记 2017 年8 月患者夫妇于我院第 5 次行 TESA+ICSI 助孕，改良超长方案， Gn 13 天，共 2925 U，获卵 11 个， 获可利用胚胎 4 枚( 8C/Ⅱ， 8C/Ⅱ， 8C/Ⅱ， 9C/Ⅱ) ，鲜 胚移植 2 枚( 8C/Ⅱ， 9C/Ⅱ) ，单胎临床妊娠。

来源：刘丽丽，白 瑜，李小红，杨业洲等，未避孕未孕 4 年，第 5 次胚胎移植失败后 10 月[J].实用妇产科杂志，2018,34（5）：339-341.