累及鼻中隔的Rosai-Dorfman病病例分析

病例报告

例1，患者，女，41岁，因“发现鼻背肿物4个月，加重伴鼻塞2个月”就诊于我院。入院前4个月，患者无明显诱因出现鼻背部红色肿物，约黄豆大小，曾在当地医院皮肤科就诊，外用药物（具体不详）治疗后症状无缓解。入院前2个月，患者鼻背肿物逐渐增大，伴外鼻肿胀。当地医院鼻窦CT检查示：鼻梁肿胀，鼻部皮下至鼻中隔结节。行鼻腔新生物活检示：纤维组织增生，伴大量淋巴细胞浸润，泡沫样巨噬细胞增生，形成非典型肉芽肿样病变，特殊染色显示巨噬细胞胞质内外有颗粒状微生物。患者至我院就诊，门诊以“鼻腔新生物”收入我科。

入院体检：患者一般情况良好，全身浅表淋巴结未扪及肿大。专科体检见外鼻肿胀明显，鼻背可见红色肿物隆起，双侧鼻腔黏膜肿胀明显，鼻中隔前份膨隆，左侧淡红色、质地较韧新生物，边界不清，表面光滑，双侧中鼻道狭窄。入院后于行鼻窦CT示：鼻根部及鼻中隔区见结节状软组织密度影，大小约25 mm×21 mm，密度均匀，增强后强化较均匀，相邻鼻骨骨质吸收变薄，双侧上颌窦少许炎症。入院后2 d行鼻中隔新生物活检示：大量淋巴细胞、浆细胞及吞噬活跃的组织细胞浸润；免疫组织化学检测示：CD68（＋），溶菌酶（＋），S100（＋），Ki67 8％（＋），CD1α（－），符合窦组织细胞增生伴巨大淋巴结病（Rosai-Dorfman病）。在全身麻醉下行鼻内镜下鼻腔病损切除术，术中见鼻中隔前份明显膨隆，左侧暗红色新生物，边界不清，质稍韧，骨质吸收。完整切除病变组织，保留完整鼻中隔右侧黏膜。术后病理检查示：符合Rosai-Dorfman病。术后半年随访，鼻内镜检查见双侧鼻腔通气良好，未见复发征象。

例2，患者，女，25岁，因“反复双侧鼻塞4个月”就诊于我院。入院前4个月，患者无明显诱因出现双侧鼻塞，左侧尤甚，晨起加重，偶伴脓涕，未予重视。入院前2周患者自觉症状稍加重，至当地医院就诊。纤维喉镜示：鼻腔新生物，鼻中隔偏曲。MRI检查示：双侧鼻道增多异常软组织信号影，肉芽肿？并全组鼻窦炎，鼻中隔左偏，双侧腮腺组、咽喉组及颈部Ⅱ区多发淋巴结显示，部分肿大。行鼻腔新生物活检示：左右鼻腔符合Rosai-Dorfman病。为求进一步诊治，患者入我科住院治疗。

入院体检：患者一般情况良好，颈部Ⅱ区扪及多个肿大淋巴结，质韧、边界清、活动度可，最大直径约2 cm。专科体检见鼻外观无畸形，双侧鼻腔肿胀、狭窄，鼻中隔左偏，总鼻道脓性分泌物。入院后复查，免疫组织化学：S100（＋），CD1α（－），CD68（＋），CD3 （＋），CD20（＋），CD34小血管（＋），PAS（＋－）。入院后第3天在全身麻醉下行鼻腔肿瘤切除加鼻中隔成形术；术中见鼻中隔左偏，中份膨隆，黏膜粗糙，骨质缺损，双侧中鼻道及下鼻甲表面见暗红色新生物，质稍韧，边界不清，触之易出血。完整切除病变组织并行鼻中隔成形术。术后病理检查示：符合Rosai-Dorfman病。术后半年随访，未见复发征象。

讨论

Rosai-Dorfman病又称为窦组织细胞增生症伴巨淋巴结病，是起源于骨髓干细胞的非肿瘤性良性组织细胞增生性疾病。1969 年Rosai与Dorfman首次对本病进行了详细报道，故又称之为RD病（Rosai-Dorfman　disease，RDD）。好发于儿童和青少年，男女发病比例约2:1。其病因尚不明确，可能与病毒感染和免疫功能障碍有关。鼻腔鼻窦的RDD临床表现多样，缺乏特征性表现，易误诊。

RDD是起源于骨髓干细胞的非肿瘤性良性组织细胞增生性疾病。根据病变累及范围，RDD可分3种亚型：淋巴结型、结外型和混合型（同时累及淋巴结和结外器官）。从数十年国内外文献报道来看，RDD最常见的为淋巴结型，主要表现为颈部淋巴结多发无痛性中等硬度的肿大；混合型占约40％，结外受累部位多见于，有皮肤、鼻腔鼻窦、眼眶、骨、腮腺等，少数病例累及内脏器官如肺、肾、肝则提示预后不良；约5％单独发生于淋巴结外，不伴淋巴结肿大及相应的系统性功能异常（结外型）。发生于鼻腔鼻窦的结外RDD多无特征性临床表现和影像学改变，因此该病常常很难得到早期准确诊断，易误诊。本文中第1例患者仅表现为起源于鼻中隔黏膜的鼻腔新生物，未发现伴肿大淋巴结证据，故考虑为结外型；第2例患者除鼻腔新生物，体检及影像学检查均提示腮腺组、咽喉组及颈部Ⅱ区多发淋巴结肿大，考虑为混合型。因我们起初对该疾病的认识有限，未行相关检查了解患者肺、肾、肝等是否有累及，故对病情的评估尚局限。

RDD的确诊依赖于组织病理学检查，主要表现为大量成熟的浆细胞和淋巴细胞浸润，不同形态的组织细胞增生，增生的细胞分化良好，体积大，细胞形态一致，胞质丰富淡染嗜酸性或较透明，有时胞质呈泡沫状，并可见梭形的组织细胞，细胞核呈大的空泡状，染色质呈细颗粒状，分布均匀，核分裂很少见。本病特征性的病理改变是组织细胞的胞质中可见吞噬的淋巴细胞，免疫组织化学检测结果显示组织细胞呈S100（＋）、CD68（＋）阳性和CD1（－）。相对于淋巴结内RRD而言，原发于鼻腔及鼻窦的RDD病理学特征在于：组织细胞吞噬淋巴细胞现象较为少见；增生的组织细胞可呈梭形，并可具有一定程度的异型性，呈模糊的旋涡状排列；在病变内淋巴管常扩张充满增生的组织细胞，淋巴管周围有淋巴组织包绕并可有反应性生发中心。本文中2例患者的病理结果均与以上特点相符，故结外鼻腔RDD诊断明确。

结外型RDD临床表现多样，缺乏特征性表现，易误诊，鼻腔鼻窦的RDD可表现为鼻塞、脓涕、头痛、鼻出血等，需与鼻息肉、鼻腔内翻性乳头状瘤、恶性肿瘤、血管瘤、淋巴瘤、鼻硬结病等鉴别。其诊断主要依靠病理学检查确诊。本文报道的2例患者为起源于鼻中隔黏膜的结外RDD，均以反复鼻塞为主要症状，结合其体检及影像学资料，起初可能诊断为鼻息肉或鼻腔内翻性乳头状瘤，术前行病理学检查才得以确诊，对后续治疗方案的拟定具有重要意义。此外，RDD还可伴有发热、白细胞增多、血沉加快等，本文中2例患者均未出现发热，白细胞计数未见异常，未行血沉检查。

对于RDD的治疗目前存在争议，尚无统一的治疗方法。RDD通常被认为是具有自限性的良性全身性疾病，预后较好，少数可自行消退，手术主要应用于危及生命或影响器官功能的病变（如上气道、中枢神经系统）；而对于弥漫性渐进性病例，可以选择大剂量糖皮质激素、放疗、化疗、干扰素及单克隆抗体治疗。国内也见文献报道鼻腔鼻窦RDD行鼻内镜手术后口服泼尼松治疗，预防复发。本文2例患者均采用手术治疗，广泛切除了鼻腔内起源于鼻中隔黏膜的病变组织，以达到改善上气道通气的目的，术后未再给予药物治疗。2例患者术后半年复诊，恢复可，鼻腔通气良好，其远期疗效有待继续密切观察随访。