一例PKP治疗强直性脊柱炎患者的A型胸腰椎骨折病例分析

强直性脊柱炎是一种病因未知的慢性疾病。常累及骶髂关节、脊柱等，造成脊柱强直、骨质脆性增加。轻微外力即可造成强直性脊柱炎患者的胸腰椎骨折。其骨折处应力较为集中，骨折相对不稳定，治疗较为棘手。常见的治疗方式包括保守治疗、前路内固定手术、后路内固定手术等。但其因骨折处应力过于集中、骨质质量差等原因，常出现骨折不愈合、内固定松动、骨折移位等并发症。目前尚未见对其采取经皮椎体后凸成形术(PKP)治疗的报道。我院对1例T9、L1新鲜骨折的强直性脊柱炎患者采取PKP治疗，效果良好，现报道如下。

临床资料

患者，男，62岁，既往发现强直性脊柱炎30余年，因滑倒摔伤，臀部着地，致背部疼痛。于外院就诊，摄脊柱X线片提示“未见明显骨折”。患者回家卧床休息3天无好转，来我院就诊，行MRI检查提示T9、L1新鲜骨折(后柱结构无损伤)，于我科住院。详细体检确认疼痛部位和骨折部位基本相符，排除手术禁忌后行T9、L1PKP。患者术后背痛缓解明显，术后第2天摄片提示骨水泥弥散填充良好、无渗漏，遂逐步下床正常生活。术后长期抗骨质疏松治疗。随访至术后1年，骨折处无明显疼痛不适，摄片状态良好(图1)。

讨论

强直性脊柱炎患者因脊柱强直无弹性、骨质疏松等原因，易发生胸腰椎骨折，其脊柱骨折的发生率约为正常人的7倍。且脊柱骨折后常发生漏诊或延迟诊断，可能需MRI或三维CT才能明确诊断。保守治疗因骨折端应力集中、不稳定，骨折较难愈合。传统内固定因应力集中、骨质不良，易发生内固定松动、骨折固定失败，可能需延长固定节段或前后路联合固定。其预后较一般患者更差。

对于强直性脊柱炎患者突然出现或加重的脊柱疼痛的诊断，笔者分析有以下注意事项：(1)警惕骨折的可能性，不能单纯用既往的强直性脊柱炎病史解释，因积累性劳损或轻微外力也可导致脊柱骨折的发生；(2)及时行MRI或三维CT检查，因单纯的X线检查漏诊可能性较大，有学者报道，强直性脊柱炎发生颈椎骨折的患者中，X线片有59.4%的漏诊率，只有15.6%的患者获得了及时的住院治疗；(3)加强对神经功能的关注，对可疑骨折者应进行必要的脊柱制动。因强直性脊柱炎患者发生三柱损伤的可能性较大，可能出现迟发性神经损伤或神经损伤加重。有学者报道，强直性脊柱炎患者的胸椎骨折移位不明显，出现延迟诊断并行保守治疗后出现迟发性硬膜外血肿及神经损伤。另有学者报道，强直性脊柱炎发生颈椎骨折的患者中，最初无神经损伤的患者中有20%在住院前出现了迟发性神经损伤。

本病例骨折类型为AO分型A1型，分析其受伤机制，为屈曲压缩性暴力导致。损伤不累及后柱。因其脊柱强直，导致骨折处的微动被放大，从而出现疼痛较无强直性脊柱炎患者更为剧烈持久，且骨折更不易愈合。对于无强直性脊柱炎的A型骨折患者可能适合保守治疗，但对于合并强直性脊柱炎的A型骨折患者，保守治疗疗效可能相对较差。有学者报道对11例强直性脊柱炎患者的胸腰椎骨折采取保守治疗，其中8例出现了假关节形成。

而PKP恰恰可以实现脊柱前、中柱的即刻稳定，早期缓解疼痛，恢复日常生活。椎体成形术(PVP)也可达到类似目的，但其骨水泥渗漏率相对较高。PKP在球囊撑开的过程中可对骨松质的骨折缝进行压缩填充，并使可用相对黏稠的骨水泥在较低压力下进行注射，从而最大程度降低骨水泥渗漏的风险。

对强直性脊柱炎患者的胸腰椎骨折行PKP治疗，笔者分析有以下注意事项：(1)AO分型B、C型骨折合并后方结构明显损伤或三柱严重不稳定，不适合采用PKP治疗；(2)对合并神经损伤的胸腰椎骨折因需减压等原因，不适合采取PKP治疗；(3)对于A3型骨折，部分椎管占位较多、椎体后壁破损较为严重的病例不适合采取PKP治疗；(4)因骨折处应力一般患者更为集中，PKP术后应适当限制过早的剧烈运动、脊柱过度扭曲或负重，加强抗骨质疏松治疗。