病例资料：

患者男，44岁，城市居民。因“上腹部疼痛伴消瘦4个月，加重伴发热半月”于2013年9月9日就诊于贵航三〇〇医院消化内科门诊。

腹痛为持续性胀痛，与饮食无关；改变体位后无缓解，伴纳差、乏力、恶心、呕吐，无呕血、伴发热（最高体温不详），无寒战，为持续低热，自服感冒药（具体不详），有好转，无盗汗等其他症状，曾就诊于当地医院，查肝功能、肾功能、电解质发现ALT 55U/L，AST 46U/L，余无特殊。

胃镜检查示胃角溃疡。予抗感染治疗，症状有好转，但反复出现低热，体质量共减轻约10kg。粪便性状自诉不详。既往体健。

体格检查：体温38.6℃，脉搏97次/min，呼吸20次/min，血压110/70mmHg（1mmHg=0.133kPa），急性重病容，浅表淋巴结未扪及，贫血貌，皮肤黏膜苍白，睑结膜苍白。心、肺无特殊异常。腹平坦，脐上压痛明显，伴肌紧张、反跳痛。肝脾未扪及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性。查血胰淀粉酶为80U/L（正常参考值为13～53U/L）。WBC计数为3.24×10⁹/L，Hb为65g/L，PLT计数为157×10⁹/L，RBC计数为2.14×10¹²/L，血细胞比容0.222，中性粒细胞比例0.81，淋巴细胞比例0.13，嗜酸粒细胞0.04×10⁹/L，平均红细胞体积92.1fL。查AST 138U/L，ALT 34U/L。钾3.31mmol/L，钠133mmol/L，氯93mmol/L。尿蛋白（＋）。

全腹部CT增强示腹部肠系膜及十二指肠、空肠病变、腹腔及膈上淋巴结肿大，考虑为肠道间质瘤或淋巴瘤并淋巴结转移，建议活组织检查；肝脏病变，建议上腹部MRI检查除外转移；脾大；副脾；腹腔、盆腔积液；右肺下叶钙化灶（图1）。

图1增强计算机断层成像 A冠状位门静脉期见十二指肠降部增厚；B平腰5椎体上缘水平，动脉期见肠系膜淋巴结肿大

胃镜检查示十二指肠降部黏膜肿胀、充血、糜烂（图2）。

图2胃镜见十二指肠降部黏膜肿胀、充血、糜烂

病理检查示十二指肠降部黏膜呈急慢性炎性改变，其内见大量组织细胞及中性粒细胞，部分腺体破坏（图3A），目前病变考虑为炎性改变，建议临床进一步作相关检查除外郎格罕细胞增生症，并请密切随访，必要时再取活组织送检。

图3病理检查和免疫组织化学染色 A黏膜呈急慢性炎性改变，其内见大量组织细胞及中性粒细胞 苏木精-伊红染色×100

免疫组织化学染色显示：S-100强阳性、CD68强阳性（图3B）、CD1a阴性、细胞角蛋白8/细胞角蛋白18阳性、铬粒素A阳性、突触素阴性（图3）。

图3病理检查和免疫组织化学染色 B见CD68阳性反应 免疫组织化学染色×400

患者拒绝住院进一步检查及治疗。追踪患者，发现仍持续发热、纳差，精神差，经奥美拉唑（40mg，2次/d）静脉滴注抑酸治疗，复方氨基酸及葡萄糖支持治疗，无明显好转。

再次病理阅片考虑可能为特殊感染。过碘酸-雪夫试验阳性（图3C），考虑为十二指肠降部组织胞浆菌病。

图3病理检查和免疫组织化学染色 C细胞内具有特征性成簇的小而卵圆形的酵母菌 过碘酸-雪夫染色×400

结合患者症状及各项检查确诊为组织胞浆菌病。给予口服伊曲康唑（200mg，1次/d）抗真菌治疗后，患者体温逐渐下降，1周后恢复正常，饮食有所好转，但患者仍拒绝住院进行其他检查及治疗，治疗约10d后，突发消化道大出血，表现为呕血及黑便，治疗、抢救不及时，死亡。2个月后再次追踪患者家属，家属称患者曾于5年前确诊获得性免疫缺陷综合征，最终诊断为获得性免疫缺陷综合征合并组织胞浆菌病。

讨论：

组织胞浆菌病是一种由组织胞浆菌引起的以侵犯网状内皮系统为主的深部真菌病，经呼吸道、皮肤、黏膜和胃肠道传播，可侵犯全身各器官，主要累及单核巨噬细胞系统，如肝、脾、骨髓、淋巴结等。主要分为肺组织胞浆菌病和播散性组织胞浆菌病，早期仅有上呼吸道症状，持续发热不退，其临床表现错综复杂，临床症状不典型，影像学确诊也有很大难度，目前临床确诊方法有病原体分离、组织学检查和抗体测定。最有价值的有赖于病原菌的检查，穿刺活组织检查对本病诊断有诊断意义。组织学检查因其与结核、恶性组织细胞病、卡氏肺孢子病有时不易区分，需要有丰富经验的病理科医生做出判断。人类对组织胞浆菌普遍易感，尤以婴幼儿和老年人多见，男性多于女性，静脉注射毒品和免疫功能缺陷者是本病的高发人群。

本例患者为男性，主要表现为上腹痛、反复发热、贫血、消瘦。体格检查脐上压痛明显，伴肌紧张、反跳痛。影像学检查可见中腹部肠系膜及十二指肠、空肠病变、腹腔，以及膈上淋巴结肿大；肝脏病变；脾大；副脾；腹盆腔积液。胃镜检查示十二指肠降部黏膜肿胀、充血、糜烂。实验室检查有中度贫血。以上检查结果均无特异性，不能明确诊断。最终通过胃镜下病理活组织检查及特殊染色确诊。该患者主要表现为播散性组织胞浆菌病，需要与结核、内脏利什曼病、淋巴瘤、传染性单核细胞增多症、马尔尼菲青霉病、痢疾、布鲁菌病等鉴别。在给予伊曲康唑口服后，患者体温有所下降，腹痛减轻，治疗有效，但治疗后10d由于并发上消化道大出血，治疗、抢救不及时死亡。由于组织胞浆菌病没有特异的临床症状，误诊率高，确诊难度大，要结合病史、病原体分离、组织学检查、抗体测定等进一步确诊。免疫功能缺陷者是本病的高发人群，由于本例患者隐瞒获得性免疫缺陷综合征病史及拒绝HIV相关检查，导致延误诊断及治疗，通过经验丰富的病理科医师反复阅片，建议进行特殊染色后才确诊。给临床工作中的一些警示：详细询问病史，对不明原因的持续发热进行免疫缺陷病相关检查，完善相关随访制度，积极治疗，注意治疗前、治疗中和治疗后并发症的发生。