一例胰岛素瘤手术的麻醉处理

胰岛细胞瘤是一种胰腺内分泌瘤，临床症状主要表现为胰岛素分泌过多、血糖明显下降导致的一系列低血糖综合征，治疗以手术切除为主，围手术期如何维持血糖水平稳定是麻醉的重点和难点。

近年来，胰岛细胞瘤切除术的麻醉大多为全凭静脉，术中输入液体以非含糖液体维持，对于静吸复合全麻以及术中使用含糖液体则少见报道。现报告1例胰岛细胞瘤围手术期的麻醉处理过程。

1临床资料

1.1一般资料

患者，女，48岁，身高150 cm，体重60 kg。因反复突发晕厥5年，入院前11 d在当地医院检出“胰岛细胞瘤”。患者晕厥于饥饿或强体力活动后出现，晕厥前无发热、畏寒、心慌、气促及大量出汗病症，晕厥后可自行清醒。

体格检查：患者一般情况良好，生命体征平稳，入院后精神、饮食、大小便正常。血生化检查示葡萄糖：2.38 mmol/L。腹部增强CT显示胰头胰岛细胞瘤并肝总管轻度扩张，诊断胰岛细胞瘤，拟行胰岛细胞瘤切除术。

1.2麻醉处理

入室后常规监测心电图（ECG）、无创袖带血压（BP）和指尖脉搏血氧饱和度（SpO2），检测外周血糖值。予咪达唑仑0.08 mg/kg、芬太尼3μg/kg、维库溴铵0.08 mg/kg和依托咪酯0.3 mg/kg麻醉诱导，并行气管插管，机械通气控制呼吸，呼吸参数设置：潮气量（VT）6~8 mL/kg、呼吸频率12次/min、吸入氧浓度为100%、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）维持在35～45 mmHg。

术中以异丙酚、瑞芬太尼持续静脉泵注，七氟烷吸入维持麻醉，钠钾镁钙葡萄糖注射液维持患者术中液体平衡。术中、术后每10～30 min检测1次血糖含量。术中出血50 mL，尿量200 mL；液体人量1 700 mL，其中钠钾镁钙葡糖注射液1 500 mL、0.9%NaCl 200 mL。术后顺利拔管，送至麻醉恢复室，患者生命体征平稳、血糖正常，术后5 d痊愈出院。患者围手术期血糖检测情况见表1。

2讨论

胰岛素瘤是来源于胰岛B细胞的罕见肿瘤，过量分泌的胰岛素释放入血，引起以低血糖为主的一系列症状，患者可呈发作性低血糖昏迷，久之将损害脑组织，发生意识障碍、精神异常等。低血糖发作常随病程延长而频繁且持续时间延长及程度加重，多伴有身体逐渐肥胖，记忆力、反应力下降。

胰岛细胞瘤的治疗主要是手术切除肿瘤，患者在围手术期也面临因血浆胰岛素水平改变而导致的血糖改变所引发的危险，手术过程中血糖的波动极大，尤其在探查、挤压、切除肿瘤时，大量胰岛素入血会发生严重低血糖；而在肿瘤完全切除后，会因为手术刺激引起的应急反应和胰岛素分泌的减少发生术后高血糖，因此围手术期的维持稳定的血糖水平是麻醉医生和外科医生所面临的难点和重点。

异丙酚对血液中胰岛素及血糖水平影响轻微，七氟醚则没有降低血糖的作用，不影响肿瘤切除后的血糖含量。本文所报道案例手术中用七氟醚维持麻醉，可避免过度的应激反应导致血糖的升高。胰岛细胞瘤的患者，由于长期处于低血糖的状态并且血糖值均低于3.0 mmol/L，因此，术前禁食期间应避免发生低血糖发作，可在术前2～3 h补充适量输注葡糖溶液，为避免影响术中血糖检测结果，肿瘤切除前30 min停止输注葡萄糖或含糖量高的溶液。

本病例术前血糖含量较低但没有明显低血糖综合征的表现，考虑到肿瘤切除后血糖值可能会有较大幅度的上升，因此术前未给患者输注葡萄糖溶液。术中使用的钠钾镁钙葡萄糖注射液，为醋酸林格注射液，含糖质量浓度为10 g/L，与不含糖溶液相比，不显著提高血糖水平，只有在大量输入的情况下才可导致一定程度的血糖升高。

在肿瘤切除后10~15 min检测一次血糖，一方面可以通过参考血糖含量判断肿瘤细胞是否完全切除，另一方面可以及时发现术后高血糖的发生。一般认为，肿瘤切除后血糖升高至术前的两倍或切除1 h内上升至5.6 mmol/L，即可认为肿瘤切除完全。本例患者肿瘤切除后血糖逐渐上升，达到切除完全的标准。

综上所述，对于行胰岛细胞瘤手术的患者，密切监测血糖值是围手术期的重要措施，采用静吸复合麻醉，能达到满意的麻醉效果；钠钾镁钙葡萄糖注射液可安全用于此类患者。