史上最全：肝癌10大标志物联合检测的对比评估（一）
肝细胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）是一种常见的恶性肿瘤，在全球其发生率位于所有恶性肿瘤中第5位，在中国是第4位，死亡率在全球和中国都占所有恶性肿瘤中的第3位。在中国，平均每67秒就有一个人被诊断肝癌，而与此同时，平均每74秒就会有一个人死于肝癌。全球每年有新发肝细胞癌78.2万例，死亡74.5万例，中国2014年肝癌新发病例数约36.48万人，因肝癌死亡约31.88万人，肝癌发生率占全球的一半多。
从全球和中国来看，肝细胞癌的发病率与死亡率很接近，说明肝细胞癌的早期诊断率差因而治疗效果很差。肝癌确诊后5年生存率很低，仅为10%[1]。根据国家癌症中心发布的我国肝癌发病死亡流行现况、趋势及2030年预测分析结果，2030年和2014年相比，预测肝癌死亡人数将减少约11.95%，其中因为危险因素变化所致的肝癌死亡减少了60.99%，但人口老龄化却增加了44.05%的肝癌死亡，而人口总数的增长和发病一样将会增加约5%的死亡。
要提高肝细胞癌的治疗效果即5年生存率，首先得提高其早期诊断率即检测能力，检测能力也就是检测的灵敏度。
全球和中国的肝癌流行病学简况
全球肝癌发生率按高到低排行的前10个国家是蒙古、埃及、冈比亚、越南、老挝、柬埔寨、几内亚、泰国、中国和韩国。虽然中国排在肝癌高发国家的第9位，但是中国的人口数量大，乙肝病毒携带和慢乙肝患者数量多，因此肝癌的总患病例数也大，占全球总肝癌例数的一半以上。据统计，校正了年龄因素后，中国每10万人中，肝癌有18个[2]。肝癌的发生除与乙肝病毒相关外，还与饮食生活习惯如食用发霉的花生、玉米、豆类，酗酒、抽烟等有关。80%的肝癌患者有慢性肝炎病史。
通常来说，肝癌有三个阶段：乙肝→肝硬化→肝癌。在中国，超过80%的肝癌患者有慢性乙肝/丙肝病毒感染史。
肝癌的高危人群主要有：
1、乙型肝炎病毒和/或丙型肝炎病毒感染、长期酗酒（酒精性肝病）、非酒精性脂肪肝炎。
2、食用黄曲霉素污染的食物、多种原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史的人群。
3、年龄40岁以上的男性风险较大。临床统计数据显示男性肝癌发病率远高于女性，在肝癌高发区男女发病率之比为(3-4)：1，在低发区为(1-2):1。肝脏是人体最敏感亦是最脆弱的器官，劳累、酗酒、血糖过高等都会伤害肝脏，进而转为慢性肝损伤、肝炎，最后发展成为肝癌。
此外，工作紧张、精神压力过大，易导致人体免疫力低下，会促进癌细胞生长。近年的研究提示糖尿病、肥胖和吸烟等也是肝癌的危险因素[1]。
根据文献报道的临床上可用的肝癌标志物
目前临床上可用的检查手段包括肿瘤标志物的灵敏度都达不到要求。以下简要介绍一些目前可用的肝癌标志物：
甲胎蛋白（alpha-fetoprotein, AFP）
根据国家卫生健康委印发原发性肝癌诊疗规范（2019年版）的规定，当前临床上用于评估肝细胞癌风险的最有效手段是血清AFP联合超声检查，每6-12个月一次。血清AFP水平高于400ng/mL被认为有诊断价值，然而临床上只有少数肝细胞癌患者的血清AFP值高于这个值，约30%-35%的肝细胞癌患者血清AFP不升高，甚至大肿块的肝癌其血清AFP仍然正常。有的患者在肝细胞癌早期AFP升高，但到后来其水平反而下降甚至回复正常水平。
在特异性方面，AFP在急慢性病毒性肝炎、肝硬化、妊娠和畸胎瘤等也可升高。即使每三个月进行一次超声肝脏检查也无法查出早期肝细胞癌，因为超声检查的局限是缺乏前后数据比对回忆功能。研究发现，血清AFP水平与肝细胞癌的进展、预后并不呈平行关系，人种之间也会有差别。在一些病例，血清AFP根本就不升高[3]。
甲胎蛋白异质体-L3（AFP-L3）
根据其与凝集素Lens culinaris agglutinin（LCA） 的反应性不同，AFP有三种糖基化分型：AFP-L1、AFP-L2和AFP-L3。AFP-L3常用于孕妇的三联检检查和慢性肝脏疾病患者的肝癌筛查，被认为与患者的临床病理特征和差的预后关系更密切。AFP-L3与LCA结合很强，而AFP-L1则不同，它与非癌的肝脏炎症相关。AFP-L3在肝癌时升高，在北美，AFP-L3百分值（percentile）被作为肝癌标志物[3]。
异常凝血酶原（des-gammacarboxyprothrombin, DCP）
维生素K缺乏时诱导的蛋白质或拮抗剂II（protein induced by vitamin K absence or antagonist II , PIVKA-II），由恶变的肝细胞（肝癌细胞）产生，属获得性维生素K依赖的羧化酶系统翻译后缺陷产物。虽然某些肿瘤患者给予维生素K后可短暂抑制DCP的产生，但DCP的产生与维生素K的缺乏无关。
用ELISA检测时，DCP水平超过0.1 AU/mL (100 ng/mL)时就高度怀疑肝细胞癌或肝癌治疗后复发，DCP恢复正常与肝细胞癌切除彻底有很好的关联性，是肿瘤活性的一个优秀标志物。AFP与DCP联合检测能提高肝细胞癌检测的灵敏度。DCP水平与肿瘤大小的关系仍未明了，有报道认为血清DCP水平与巨大肝细胞癌有关，然而小于3CM的肝细胞癌与DCP水平关联性不佳[3]。
磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3（glypican-3, GPC3）
是一种膜定位的肝素硫酸蛋白聚糖。研究发现，GPC3与生长因子相互作用而调节后者的活性。肝细胞癌组织中GPC3 mRNA的表达显著升高。肝细胞癌患者血清中的GPC3蛋白水平和mRNA水平都比健康成人和肝良性肿瘤者高。
40–53%的肝细胞癌患者中可检测到GPC3，33%的血清AFP和DCP（Des-gammacarboxyprothrombin, DCP）都阴性的肝细胞癌患者可检测到GPC3。
临床观察发现，可溶性GPC3（soluble GPC3, sGPC3），即GPC3被蛋白水解酶切掉的N末端部分。在分化好或中等分化的肝细胞癌中，GPC3的检测比AFP敏感，如果GPC3与AFP同时检测可使检测灵敏度从50%提高到72%。GPC3阳性的肝细胞癌患者预后差[3]。
表1：文献报道的血清标志物对肝细胞癌的诊断效能
