一、病历信息

1.基本信息

郭某，男，31岁

主诉：口渴多饮1年，加重2月。

现病史：口渴多饮1年，曾在人民医院查糖耐量试验诊断为2型糖尿病，未治疗。加重2月，伴进食后腹胀难以平卧,偶有心悸气短。大便粘不净感，日一行。睡眠差。曾至我院消化科、心内科就诊，查HP(-)，ECG:STV4-V6低平，心肌酶及心脏彩超无异常，甲功无异常。

既往史：肥胖症，血脂异常症，轻度脂肪肝。

家族史：父亲患有糖尿病，母亲患有冠心病

吸烟饮酒史：否认

2.相关检查结果

3.诊断考虑

2型糖尿病
轻度脂肪肝
血脂异常症
肥胖症
高血压？

二、病例分析

1.特点

患者青年男性，已婚未育，体型肥胖，有代谢症合症糖尿病病史1年余，未治疗

2.治疗

A.降糖方案：二甲双胍0.5gtidPo；地特胰岛素10QNiH

《二甲双胍临床应用专家共识（2016版）》母义明,纪立农,宁光,等.二甲双胍临床应用专家共识[J].中国糖尿病杂志,2016

新共识知识点：

临床地位：由旧版的治疗T2DM首选药物改为首选和全程药物，进一步提高了二甲双胍的重要性；

肾功能不全：新版《共识》中增加了国外指南意见，即ADA糖尿病指南提出eGFR在30-45ml/(min·1.73m2)使用二甲双胍安全，放宽了二甲双胍用于中度肾功能不全T2DM患者的限制。但我国共识依旧将eGFR<45ml/(min·1.73m2)作为禁忌；

安全性：去掉了血清肌酐水平作为禁忌证的标准，改为中度（3b级）和严重肾衰竭或肾功能不全[Cr<45ml/min或eGFR<45ml/(min·1.73m2)]作为禁忌证之一，指标更加合理化；

临床疗效：增加二甲双胍可用于新诊断T2DM患者胰岛素短期强化治疗的后续治疗，建议接受胰岛素短期治疗的新诊断T2DM患者可在高血糖症状得到改善后可考虑改成以二甲双胍为起始的口服降糖药物治疗方案。

B.中药治疗：

症状表现：口渴多饮1年，伴进食后腹胀、胸闷，难以平卧,偶有心悸气短。大便粘不净感，日一行。睡眠差，多梦早醒。

舌苔脉象：舌质黯，边齿痕重，苔白腻，中间略有薄黄。脉滑数，寸沉。

湿热食积证——枳实导滞丸加减

酒大黄10g麸炒枳实10g炒神曲10g茯苓10g

黄芩6g黄连6g白术6g泽泻6g

瓜蒌30g薤白10g清半夏10g知母6g

远志10g炙甘草6g日一付，水煎服，早晚分服

C.降压治疗

氯沙坦钾25mgQdPo

2016年AACE/ACE2型糖尿病综合管理的共识：高血压干预，T2DM合并高血压增加心血管事件的发生危险。AACE建议设置个体化血压控制目标，多数患者血压目标为130/80mmHg。对于某些存在复杂的共患疾病或发生药物副作用的患者血压目标不必过于严格，而对无药物副作用、血压能够安全达标的患者应该选择强化降压目标（＜120/80mmHg）。

T2DM患者改善生活方式可以协助降压：

减轻体重可以改善T2DM患者血压。LOOKAHEAD研究发现同大幅减轻体重可以显著降低血压，无需增加降压药剂量。

建议所有高血压患者限制钠盐摄入。临床研究显示摄入氯化钾可以降低非糖尿病人群血压。建议所有无肾功能不全的T2D患者采用DASH（DietaryApproachestoStopHypertension）饮食原则，即低钠、高钾饮食。

大量研究显示，适度饮酒可以降低心脏病发病率和心血管死亡率。运动可以降低非糖尿病者血压。对于T2DM合并高血压患者来说效果不明显，但仍建议患者进行中等程度体能锻炼。

多数T2DM合并高血压的患者需要药物治疗才能达到血压目标：

可以选择ACEIs、ARBs、β受体阻滞剂、CCBs和噻嗪类利尿剂等一线降压药物。

应该根据以下因素选择合适的降压药物：

有无蛋白尿、CVD、心衰或心肌梗死后再梗死情况，患者的种族，可能干扰代谢的副作用，药物过量以及药物费用问题。ACEI和ARB有延缓肾病和视网膜病变进展作用，特别适用于T2DM患者。ARB和ACEI合用将大大增加发生肾衰和高钾血症的危险，不建议二者合用。心衰患者可以选择β受体阻滞剂，前列腺疾病患者可以选择α受体阻滞剂，冠心病（CAD）患者可以选择β受体阻滞剂或CCBs。当血压＞150/100mmHg时应该联合应用2种药物开始降压治疗，单一药物治疗可能不能达到目标血压。

D.调脂治疗

阿托伐他汀10mgQdPo

2016年AACE/ACE2型糖尿病综合管理的共识：血脂异常干预，为了降低T2DM患者动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发生风险，建议早期开始强化降脂治疗。除了高血糖，多数T2DM患者还存在胰岛素抵抗，包括高血压，高甘油三酯血症，低HDL-C，高apoB，促凝血和促炎症状态等，均为ASCVD的危险因素。进行危险分层有助于指导治疗。AACE建议根据不同危险分层制定T2DM血脂目标，但并未指出血脂水平下限。强化降脂治疗（使血脂水平远远低于LDL-C＜70mg/dL或非HDL-C＜100mg/dL）主要适用于二级预防。

三、个人临床感受

1.血糖控制

糖尿病患者是CVD高风险人群，CVD是糖尿病患者致死的主要原因。制定T2DM降糖策略时，在有效降糖的基础上，还要关注低血糖，体重增加等CVD风险因素。地特胰岛素有效降糖、低血糖风险小、体重增加少，是T2DM胰岛素治疗的理想选择。

2.综合管理

（1）高血压干预

（2）血脂异常干预

（3）体重管理