腹腔镜手术具有创伤小、术后恢复快等优点，但由于小儿的生理解剖特点：腹腔容积小、腹膜吸收CO2快及对缺氧耐受性差，麻醉管理有一定难度。先天性肥厚性幽门狭窄的婴儿因长期营养不良，更是增加了麻醉管理的难度。因此，合理的麻醉方式和呼吸管理对婴儿腹腔镜手术具有重大意义。

1.患者资料

患儿男，42d，体质量5kg，因“进食后呕吐10d”，以先天性肥厚性幽门狭窄收入山东大学齐鲁医院青岛院区。患儿皮肤黄染，哭声及反应可，肝肾功示胆红素升高。术前1d低热，无咳嗽、咳痰，体温最高至37.8℃，白细胞升至16×10⁹/L，手术当天体温降至正常，白细胞11×10⁹/L。余检查无明显异常。禁食3d，置胃管胃肠减压2d。拟于全身麻醉下行腹腔镜下幽门肌层切开术。

麻醉诱导用药：丙泊酚15mg，芬太尼20μg，顺式阿曲库铵1mg，同时给予甲强龙10mg，地塞米松1mg。麻醉维持：七氟醚2.5%~3%。手术开始时呼吸参数：潮气量40mL，呼吸频率24次/min，吸呼比1∶2，PETCO2 35mmHg，气道峰压18 cmH2O。气腹建立后，设置气腹压力8mmHg，但不稳定。调整潮气量至50mL，呼吸频率26~28次/min，患儿气道压最高升至40 cmH2O，PETCO2最高至60~70mmHg，间断令术者放气并手控辅助呼吸。手术持续80min，缝皮前患儿自主呼吸恢复，潮气量约40mL，呼吸频率约30次/min，PETCO2约40mmHg；缝皮结束，患儿未苏醒，拔出气管导管。约5min后，患儿自主呼吸消失，立即给予面罩加压呼吸，SpO2维持正常。

约1h后，患儿仍未苏醒，给予佳苏仑后亦无反应。此时测肛温33.2℃，立即给予物理升温；行动脉血气分析：pH值6.89，PaCO2118.2mmHg，立即给予气管插管过度通气，PETCO2约70mmHg；同时给予碳酸氢钠5mL缓慢静脉推注、碳酸氢钠10mL入5%葡萄糖溶液静脉滴注。约1h后，患儿苏醒，此时体温35.1℃，动脉血气分析：pH7.15，PaCO258.8mmHg。拔出气管导管，患儿哭声哑，给予甲强龙10mg、地塞米松1mg。观察10min后，将患儿送至病房暖箱保暖，离室体温35.3℃。术后第2天，患儿出暖箱，试喂水，哭声及反应良好。

2.麻醉管理

2.1术前评估分析

婴幼儿呼吸道短而细软，功能残气量小，闭合气量较高，呼吸储备差，易缺氧，中枢对缺氧耐受性差；婴幼儿由于体温调节中枢发育尚未成熟，体温调节功能不稳定，且体表面积相对大、皮肤汗腺发育不全，易受外环境影响，发生体温波动。婴幼儿体温降低时，主要依靠棕色脂肪增加代谢性产热。寒冷应激状态下，棕色脂肪及糖原易被耗竭使产热不足，与此同时，小儿皮下脂肪菲薄、散热面积大、散热相对较多，当产热散热不平衡超过机体调节能力时，即发生低体温。全身麻醉降低代谢率、抑制体温调节系统、扩张血管，术前热量丢失，术中暴露于寒冷的手术室等因素更易造成低体温。

2.2术中麻醉管理分析

2.2.1气腹对婴幼儿影响

气腹使腹腔内压力升高、膈肌上抬，致肺容量减少，肺顺应性降低，气道阻力增加，分钟通气量下降，CO2排出困难，CO2吸收入血，引起高碳酸血症，进而产生呼吸性酸中毒。

2.2.2低体温对婴幼儿影响

低体温能够引起代谢率降低、药物作用时间延长、呼吸频率降低、氧传送能力下降，导致机体严重缺氧、酸中毒。

2.2.3麻醉苏醒延迟的原因及管理

引起麻醉苏醒延迟的主要原因：（1）麻醉药物的残余作用；（2）通气不足导致的高碳酸血症；（3）血糖">低血糖、严重高血糖、电解质紊乱、酸中毒；（4）低体温；（5）其他：中枢抗胆碱综合征、脑出血、脑栓塞、神经并发症和合并症等。苏醒延迟的管理：（1）保持呼吸道通畅，确保足够通气；（2）监测循环指标，纠正低血压，维持脑灌注；（3）了解患者既往病史，是否术前存在脑卒中、颅脑病变以及严重内科系统疾病；（4）检查药物存留效应，可以应用拮抗剂；（5）测量体温，必要时采用保温或加温措施；（6）测量血糖、电解质，纠正低血糖和电解质紊乱；（7）如果没有发现以上引起苏醒延迟的原因，就应怀疑发生颅内事件，有必要请神经科专家会诊，进行全面的神经系统检查以及放射学（CT、MRI）检查。

2.3本例患者实践总结

本例患儿手术结束后1h未苏醒，发生了苏醒延迟。从婴幼儿生理特点及所行手术方式来看，考虑本例患儿低体温、高碳酸血症、酸碱平衡及电解质紊乱造成苏醒延迟可能性大，于是测肛温发现存在严重低体温；行动脉血气分析，结果提示严重酸中毒。立即给予物理升温，气管插管过度通气，补充碳酸氢钠。约1h后，患儿体温渐升并苏醒，动脉血气分析结果较前明显好转。拔出气管导管观察后，将患儿送至病房暖箱保暖。婴幼儿腹腔镜手术建立气腹后，应适当调整呼吸参数，利于CO2排出。可增加潮气量至10~25mL/kg，呼吸频率至25~50次/min，使PETCO2维持在30~45mmHg。

同时，针对婴幼儿应当积极主动保温，通过远红外辐射、调节室温、加盖保温毯、输入加温后的液体、使用加温冲洗液等措施来预防婴幼儿围手术期低体温。本例患者术中SpO2虽维持在99%~100%，但PETCO2升至60~70mmHg，应增加潮气量和呼吸频率，使PETCO2维持在正常范围以内，并且与手术医生协调控制好气腹压力和时间；术中应监测体温，做好保温工作；术毕待其完全苏醒后再拔除气管导管。在发生苏醒延迟后，应立即考虑可能的原因，并做出判断和纠正。纠正引起苏醒延迟的因素（即低体温、酸中毒）之后，应待其完全苏醒，呼吸活动恢复，并观察至稳定，将其送返病房，继续保温，监测生命体征，做好随访。