心肌钙蛋白I在冠心病诊断预后中的应用

       心肌酶学检查是判断冠心病患者有无心肌损伤坏死的重要手段之一，最常用于急性心肌梗死（AMI）的诊断，但存在特异性较差，在血中持续时间短暂等缺点。心肌钙蛋白I（cTnI）是近年来迅速发展起来的高度特异、高度敏感的反映心肌细胞损伤坏死的标志物，对急性心肌梗死的诊断、预后及疗效判断等具有重要的意义 ［1］ 。本文论述cTnI的生化特性、诊断敏感性和特异性以及在缺血性心脏病方面研究进展。

       1、cTnI的生化特性

       肌钙蛋白（Tn）系肌肉收缩系统的主要调节蛋白，存在于肌原纤维的细丝中，由3个亚单位组成，即TnT、TnI、TnC。TnI具有3不同形式，分别定位于骨骼肌快肌、慢肌和心肌中，其中心肌TnI（cTnI）的分子量、氨基酸组成及免疫学特性方面均有别于骨骼肌中的两种形式，是心肌损伤的特异性敏感指标。cTnI是一种对心肌损伤高度特异的调节蛋白，它不存在于骨骼肌中，心肌细胞损伤时，其释放入血循环 ［2］ 。近年来，研究表明，cTnI是心脏特异性抗原，其释放入血循环是心肌细胞损伤的特异标志且具有高度敏感性，由于cTnI分子量小，心肌严重缺血时，心肌细胞膜完整性丧失，cTnI极易释放入血，即使在微小范围心肌细胞损伤时也可被检测到，且骨骼肌损伤及肾功能不全不影响结果的判断，特异性强 ［3，4］ 。

       2、AMI患者血清cTnI的动态改变

       研究cTnI的动态变化规律对于及时诊断AMI，及时采取治疗方法抢救病人具有非常重要的意义。国内外学者对此研究很多，Cummins等 ［5］ 用放射免疫法检测32例AMI患者血清，cTnI于发病后4～6h开始升高，平均18h达峰值，平均峰值水平为正常上限值的10～12倍，平均持续168h（6～7天）。大多数患者的浓度时间曲线上在发病60～80h又出现一个峰值，但其水平均较第一次峰值低。Mair等 ［6］ 研究18例AMI患者，其中非Q波型4例，所有患者均接受静脉内溶栓治疗。结果表明cTnI均升高，平均14.75h达峰值，持续时间大于4天，平均6天，最长可达11天。朱氏 ［7］ 研究提示AMI病人胸痛发作6h内，cTnI及CK-MB均可出现阳性，但CK-MB阳性只持续3天。急性心肌梗死后前3天测定cTnI阳性率与CK-MB阳性率统计学无差别，由于cTnI阳性可在急性心肌梗死后1周内持续存在，故提高了本方法诊断AMI的敏感性，尤其为临床上AMI48～72h以后才入院病人在诊断上提供了有力依据。

       3、cTnI与CK-MB的诊断相关性

       测定血清CK-MB是既往诊断AMI常用的生化指标，但由于横纹肌肉内也有CK-MB来源，如肌病、横纹肌损伤时也可升高，其特异性受到限制。近年来，为研究cTnI在AMI的诊断特中的异性与灵敏性，对于两者在诊断阳性率及漏诊率等相关性研究很多。Cummins等 ［8］ 以犬为实验动物，夹闭其左前降支冠状动脉后，每隔4h采血一次至24h，然后适量延长采血间隔，继续采血至第10天，以多克隆抗体酶联免疫法检测血清中cTnI含量，实验结束时杀死犬，测定其坏死心肌面积，结果发现:（1）心肌肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值水平及其浓度时间曲线下面积与坏死心肌面积有很好的相关性，其r值分别为0.87和0.90。（2）CK-MB与cTnI峰值亦有较好的相关性，其r值为0.52。但是，cTnI峰值水平及浓度时间曲线下面积与坏死心肌面积的相关性较差，其r值分别为0.33和-0.011，具体原因尚不明确。Bodor等 ［9］ 研究显示，从发病到达峰值时间，CK-MB与cTnI相关性良好（r=0.68），甚至单个患者的CK-MB与cTnI都有良好的相关性（r=0.883～0.990）。朱氏 ［7］ 应用固相层析免疫分析技术定性检测cTnI，结果显示cTnI的测定对诊断AMI的敏感度为83.3%，特异度为97%。AMI前3天测定cTnI与CK-MB，其阳性率统计学无差别（P>0.05），但CK-MB阳性只持续3天，cTnI阳性可在AMI1周内持续存在，故本方法提高了诊断AMI的敏感性与降低其漏诊率。总之，cTnI与CK-MB的诊断相关性较好，且cTnI诊断窗口时间较长，能为早期和病程在一周内的AMI的诊断提供一个灵敏、准确、特异性强的检测指标。

       4、cTnI与心肌钙蛋白

       T的诊断比较心肌钙蛋白T（cTnT）是心肌钙蛋白（cTn）的另一个亚单位，它的作用是将肌钙蛋白复合体附着在原肌球蛋白上。它也是近年发展起来的一种高度特异，高度敏感反映心肌损伤的血清标志物，已有多项研究表明 ［10，11］ ，在AMI患者，血清cTnT出现早、峰值高，且持续时间长，和cTnI相似。但总体来看，似乎是cTnT的敏感性更好，而cTnI的特异性更好。Bhayana等 ［12］ 对2例肾脏疾病患者的血清cTnI和cTnT水平进行研究，发现两者并不一致。一例横纹肌溶解、急性肾功能衰竭患者，cTnT持续升高达250h，峰值达正常上限值的67.5倍，而cTnI一直处于正常水平;另一例慢性肾功能衰竭患者，cTnT持续升高达180h，峰值达正常上限值的14.3倍，而cTnI一直未见异常。但该例患者同时合并有糖尿病、高血压病及心房纤颤，cTnT升高可能提示心肌亦有损伤，而这正是cTnT的高敏感性表现。

       5、血清cTnI水平与冠心病患者预后cTnI对经CK-MB检测

       漏诊的AMI及亚急性心肌梗死患者具有可靠的诊断价值，对AMI的病情监测及预后判断也要重要意义。赵氏 ［13］ 老年不稳定心绞痛（UAP）患者随Braunwald临床分级增高血清cTnI值相应增高，此与心肌缺血逐级加重、微小范围心肌细胞损伤坏死加重、cTnI释放入血增多有关。由此看出血清cTnI水平与UAP严重程度相关，血清cTnI检测是判断老年UAP患者预后的无创性方法，可初步对老年UAP患者进行危险分层。Antman等 ［14］ 研究1404例不稳定心绞痛患者和非Q波心肌梗死患者的血清cTnI水平及其与预后的关系，以42天病死率为判断指标，发现cTnI每升高1ng/ml，死亡的危险性即明显增加。当cTnI<0.4ng/ml时，病死率为1%;0.4～1.0ng/ml时，为1.7%;1～2ng/ml时，为3.4%;2～5ng/ml时，为3.7%;5～9ng/ml时，为6.0%;而39.0ng/ml时，即为7.5%，这种相关性在胸痛持续时间>6h及年龄>65岁者更加明显，cTnI升高者更易出现心电图ST段改变（压低或一过性抬高）。最近的一项研究 ［15］ 对516例不稳定冠状动脉疾病患者根据其血清cTnI水平进行早期危险分层，其中不稳定心绞痛309例，非Q波心肌梗死190例。以下列几项作为判断指标:AMI，心源性死亡，顽固性心绞痛和反复心绞痛。多元回归分析显示cTnI是一项重要的预测急性心肌梗死或心源性死亡的独立指标。此外，笔者认为进行危险分层的最佳采血时间是入院后12h。 

       6、展望

       目前，测定血清CK-MB被认为是诊断急性心肌梗死的重要指标，但CK-MB并非心脏特有的酶，正常人骨骼肌中也有少量存在，如肌病、横纹肌损伤时也可升高，故其诊断急性心肌梗死的特异性受到限制。随着社会人口的老龄化，冠心病的发病率越来越高，成为人类第一致死原因。因此准确、及时诊断AMI非常重要，当AMI合并有慢性肝、肾疾患、急慢性骨骼肌病损等情况时，应用传统的心肌酶学检查，常导致许多漏诊甚至误诊。cTnI具有在血中出现早且持续时间长，敏感性和特异性均高等优点，但cTnI最终能否完全取代传统的酶学检查，尚需要进一步的研究。此外，AMI后期cTnI水平与部分不稳定心绞痛患者有重叠，如何确定不稳定心绞痛与AMI的判定标准，亦需进一步探讨。

       参考文献

       1 Adams JE，Bodor GS，Davila-Roman VG，et al.Cardiac troponin I:a marker with high specificity for cardiac injury.Circulation，1993，88:101.

       2 Etievent JP，Chocron S，Toubin G，et al.Use of cTnI as a marker of peri-operative myocardil ischemia.Ann Thorac Surg，1995，59:1192.

       3 张丽，王士雯，赵玉生.心肌肌钙蛋白I在心血管疾病中的应用.中华心血管病杂志，1997，25:390-392.

       4 Etievent JP，Chocron S，Toubin G，et al.Use of cTnI as a marker of peri-operative myocardial ischemia.Ann Thorac Surg，1995，59:1192- 1195.

       5 Cummins B，Auck-land M，Cummins P.Cardiac-specific troponin I radio-immunoassay in the diagnosis of acute myocardial infarction.Am Heart J，1987，113:1333.

       6 Mair JM，Wagner I，Puschendorf B，et al.Cardiac troponin I to diagnose myocardial injury.Lancet，1993，341:838.

       7 朱蕾，方卫华.心肌肌钙蛋白Ⅰ在检测急性心肌梗死中的作用.中国现代医学杂志，1999，9（4）:23-25.

       8 Cummins B，Cummins P.Cardiac specific troponin-I release in canine experimental myocardial infarction:Development of a Sensitive Enzyme-Linked Immunoassay.J MolColl Cardiol，1987，19:99.

       9 Godor GS，Porter S，Landt Y，et al.The development of monoclonal anti-bodies and an assay for cardiac troponin I with preliminary results in suspected myocardial infarction.Clin Chem，1992，38:2203.

       10 王敏，廖玉华，何勇.肌钙蛋白T检测对急性心肌梗塞的诊断价值.临床心血管病杂志，1997，13:35.

       11 庞继恩，范洪亮，于宏伟.不稳定性心绞痛患者血清心肌钙蛋白T含量变化及临床意义.临床心血管病杂志，1997，13:15.

       12 Bhayana V，Gougoulias T，Cohoe S，et al.Discordance between results for serum troponin T and troponin I in renal diseases.Clin Chem， 1995，41:312.

       13 赵志明，刘昌慧，温建秋，等.肌钙蛋白I对老年不稳定性心绞痛患者危险分层的判断价值.中华老年医学杂志，2000，19（5）:23-25.

       14 Antman EM，Tanasijevic MJ，Thompson B，et al.Cardiac-specific tro-ponin I levels to predict the risk of mortality in patients with acute coronary syndrome.N Engl J Med，1996，335:1342.

       15 Luscher MS，Thygesea K，Kavkilde J，et al.Applicability of cardiac tro-ponin T and I for early risk stratification in unstable coronary artery diseases.Circulation，1997，96:2578.