病例思考：儿童闭塞性细支气管炎是毛细支气管炎的严...
病例思考：儿童闭塞性细支气管炎是毛细支气管炎的严重类型？
闭塞性细支气管炎(Bronchiolitis obliterans，BO)，又名缩窄性细支气管炎，是一种罕见，致命且不可逆的阻塞性肺疾病。该病表现为因炎症或纤维化所导致的细支气管狭窄或阻塞。由于喘息性疾病在儿科呼吸道疾病中常见，混迹当中的BO早期症状与喘息性疾病相近，故临床易于误诊。
病例回顾
患儿，女，2岁。我同事亲戚的一个孩子，因多次“毛细支气管炎”住院。每次经抗感染、化痰、平喘及雾化吸入等治疗，住院7-10天不等，症状缓解。最后一次是在去年冬季，因喘息3天再次来院。
查体：T 36.5℃ P120次/分 R50次/分 Wt12.5Kg 急性病容，喘息貌，呼吸急促，神志清，精神萎靡，查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染，未见皮疹出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，未见头皮血肿，无畸形。头发分布均匀，有光泽。巩膜无黄染，耳、鼻无异常。口唇紫绀，鼻周青紫，咽部无充血。双侧扁桃体无肿大。颈无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，吸气三凹征，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音粗糙，可闻及喘鸣音及细湿性啰音。心前区无隆起，心界叩诊正常，心率120次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，腹软，未见胃肠蠕动波，无压痛和反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，神经系统查体无异常。
辅助检查：血常规+CRP：白细胞计数:6.90x10^9/L,血红蛋白:118g/L，血小板计数:106x10^9/L,淋巴细胞比率:48.60%,中性粒细胞比率:40.40%；超敏C-反应蛋白:1.25mg/l；呼吸道五联：肺炎支原体IgM抗体：阴性，衣原体IgM抗体：阴性，腺病毒IgM抗体：阳性，柯萨奇病毒IgM抗体：阴性，呼吸道合胞病毒IgM抗体：弱阳性。肺部DR片：肺门阴影稍浓，双肺可见多发小结节状阴影。意见：肺间质病变，请结合临床。
初步诊断：毛细支气管炎
住院经过：入院后给予抗感染、化痰、平喘及布地奈德、特布他林雾化吸入等综合治疗，3天后症状无缓解。积极沟通交流，同意转上一级医院诊治。电话随访。
后记与反馈
患儿转院后完善检查，肺功能提示阻塞性通气障碍；肺部CT显示支气管壁增厚，双肺“马赛克灌注”，实施显像下呼气时可见气体滞留征象。意见：闭塞性细支气管炎。
入院后给予复方异丙托溴铵雾化吸入，哌拉西林他唑巴坦抗感染，氨溴索化痰及对症支持治疗6天，临床症状缓解出院。出院诊断：闭塞性细支气管炎。
讨论
BO为小气道炎症性损伤相关的气流阻塞综合征。其气道的病理改变是狭窄性毛细支气管炎和增殖性毛细支气管炎。儿科BO 以病毒性感染为主要病因，包括腺病毒(3,7,21 N+1)、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒A和B型及麻疹病毒。本例呼吸道五联显示腺病毒及呼吸道合胞病毒阳性。儿童BO通常继发于呼吸道感染，理论上任何下气道感染都可能导致BO，最常见触发BO的疾病是急性病毒性细支气管炎，约1%的患儿在急性病毒性细支气管炎之后发展成BO。儿童闭塞性细支气管炎是毛细支气管炎的严重类型？有待大量循证医学证据，进一步研究探讨。
BO临床诊断标准[1]比较适合基层，特此推荐：
1.急性感染6周以上反复气促、喘息、对支气管扩张剂无反应；
2.临床表现与胸片轻重不符，临床重，胸片多为过度通气或多发结节影。
3.CT显示支气管壁增厚，马赛克灌注征象（国外88%，国内81%），支气管扩张，肺不张[2]；
4.肺功能显示阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性；
5.除外其它阻塞性疾病：哮喘、先天性气道软化、囊性纤维变、异物、结核。
一经诊断明确，基层医院难以操作的支气管灌洗疗法及肺移植不再赘述。谈一谈基层医院了解且实用的规范治疗方案。该方案包括长期雾化吸入布地奈德和/或复方异丙托溴铵以及口服孟鲁司特钠治疗。同时根据实际病情需要应用抗生素控制感染、激素和抗组胺药物。当其它药物效果欠佳，雾化吸入时复方异丙托溴铵（异丙托溴铵0.5mg+硫酸沙丁胺醇3mg）值得推荐。小剂量口服红霉素或阿奇霉素也被推荐应用，可长期使用，注意监测肝肾功能。
小结
BO为小气道炎症性损伤相关的气流阻塞综合征。儿童BO是毛细支气管炎的严重类型？有待大量循证医学证据证实。目前对BO的流行病学、发病机制、有效治疗仍不十分明了。早期诊断和临床治疗是关键。有研究显示激素和抗纤维化治疗在纤维化之前进行，可能有效。但对激素剂量、疗程和方式国内外意见尚未统一。近年来研究复方异丙托溴铵可以起到优势互补，增强疗效的作用。早期诊治有望阻止疾病进程，要提高对本病的认识，早发现，早诊断，及时治疗，可能改善预后。但合并感染者，容易导致病情恶化，预后不良。
参考文献
[1]洪建国.儿科喘息性病例集锦及评析.北京：人民卫生出版社，2018:20-26
[2]彭云，马大庆，孙国强，等.儿童闭塞性细支气管炎影像学表现.中华放射学杂志，2006,40:752-755
