儿童发育性髋关节发育不良的手术治疗现状

发育性髋关节发育不良（DDH）是小儿骨科常见疾病，随着医学技术的发展，越来越多的 DDH 能够早期筛查，及早诊断和整复并保持复位状态，能给股骨头及髓臼的发育提供最佳的环境和时机，髓臼在复位后有进一步发育的潜力，股骨头及前倾角也将会重塑。一般6个月以内的 DDH 通常采用宜使用外展支具，最常用的是Pavlik吊带; 对于6-18个月，难以佩带支具及吊带，失败率高。此年龄组多数可行手法复位，然后以髋人字石膏固定。随股骨头向外上脱位，内收肌可有不同程度的挛缩而影响手法复位。早期发现的 DDH 经过各种保守治疗，很多可以获得良好的效果。但是由于多种原因，仍有部分延误诊疗的患儿及保守治疗效果不佳的患儿错过了最佳治疗时机，需要行手术治疗。

1.DDH的病理分析

发育性髋关节发育不良，指出生前及出生后股骨头和髋臼在发育和（或）解剖关系中出现异常的一系列病变。其主要病理改变包括髋臼变浅、狭窄、底部增厚，股骨头失去正常球形，股骨颈变短、变粗等骨骼改变，以及盂唇与盂缘位置改变，关节囊变长或狭窄，圆韧带增厚、增长、肥大等软组织改变。其本质是骨骼与软组织两方面的病理变化。股骨近端与髋臼对位不佳或者股骨近端受到损伤后，髋臼无法得到正常的发育，股骨头出现继发于半脱位或全脱位的前倾增大及受压变形等病理改变。恢复股骨头与髋臼的良好适配性，即能使患髋向好的方向发育。

2.手术方式

较晚诊断或保守治疗失败的患儿需行手术治疗。手术治疗通过矫正髋臼和股骨近端的畸形，恢复股骨头与髋臼之间的正常接解剖关系，同时避免股骨头坏死及再次手术。随年龄增长及负重增加，软组织挛缩加重，前倾角加大，两岁以后这些骨性改变的塑形能力有限，需切开切开复位及截骨术。


1）切开复位

通常对于18个月-3岁患儿闭合复位失败，持续性半脱位，软组织阻挡，可复位但除非固定于极度外展位否则不稳定者，可选择切开复位，主要通过骼腰肌松解，关节囊成形，横韧带切开，纤维脂肪垫刮除，切除长而厚的圆韧带及整复盂唇。其手术入路有:(1) 内侧人路(Ferguson ):优点为损伤轻，直接抵达关节内侧及骼腰肌，不损伤髂骨嵴骨骺，出血少及伤口隐蔽等。缺点有视野狭小，不能行关节囊成形，大龄儿的手术难度较大，股骨头缺血性坏死率可能增加等。术后需每4~6周更换髓人字石膏，总共需要石膏固定3~4个月；（2）前方入路(Smith-Peterson）:优点为更熟悉，可方便地进行关节囊成形，便于同时行骨盆截骨等。缺点有需更广泛切开，可能损伤骼峙骨髓等。术后需髓人字石膏固定，4~6周后麻醉下更换石膏，总共需要固定2~3个月。复位成功后定期拍双髋关节正位片，了解复位及髓臼的发育清况。婴儿每3个月1次，幼儿每年1次，根据病理变化及发育不良程度变化情况进行调整治疗。

2）截骨术

对于4~7岁就诊相对已晚，无论哪种手术其效果难以尽善尽美。一般需松解内收肌、骼腰肌以后，牵引股骨头达到髓臼水平，再行切开复位，同时行Salter手术改善髋臼覆盖。根据手术中前倾角的程度以及骼骨截骨复位后的稳定性，进行旋转截骨以纠正前倾角。对较顽固病例，有时为了使髋臼臼能更好地容纳股骨头，髋臼指数大于30。而股骨头小的，适于行关节囊周围截骨术(Pemberton截骨术)，Tonnis臼成形术或髓臼基底球面截骨术(spherio-osteotomy)，以加深髋臼或调整髋臼的方向。另外，在旋转截骨术的同时，往往需作股骨短缩截骨术，有的还要做内翻截骨。否则骨盆截骨术后会使患肢过长或股骨颈外翻致患髋仍然不稳。

8岁以上病儿软组织与骨结构畸形均较固定。复位的可能性较少，即使积极手术，也难于获得接近正常功能的髋关节。10岁以后的青少年，常只能作原地臼盖稳定髋关节或Sham截骨术改善步态，双侧脱位者，多不主张手术。臼浅平者股骨头常位于浅的髋臼边上，可采用Steele骨盆三点截骨术或Chiari髓臼顶内移截骨等术式。(1)Stcele骨盆三点截骨术:是髓关节移位成形术，也是环绕髓臼的截骨术手术能否成功有赖于能否使股骨头复至髋臼水平。这要靠放松软组织与骨牵引.来实现。髂骨、坐骨、耻骨枝截骨后，牵拉髓臼的骨块向下向外覆盖股骨头。术后克氏钊一内固定和髓人字石膏外固定12周，然后练习主动和被动活动。Sutherland两点截骨是免去坐骨截骨。(2)Chiari手术:为关节外髋臼上缘骼骨截骨，使髓臼内移，向内推人的标志是相当于髂骨厚度的一半。截骨的上段形成髓臼顶。手术截骨部位尽量

靠近髓臼上缘，切勿过高。截骨后远段内移，关节囊包住股骨头，顶在骼骨截骨下缘形成的髋臼顶上。术后石膏裤4~6周，尽早练习活动。功能恢复后即可负重。因术后改变了臀肌的力矩，因此对缓解髓关节疼痛的效果较好。但日后可因髋臼的平顶和股骨头磨压而产生退行性变，还可因髋臼顶凹入，适应股骨头的形状而致下肢短缩。

3.术后并发症

DDH 术后两大并发症为股骨头坏死和髋关节再脱位。股骨头坏死为医源性并发症。由于切开复位、截骨治疗的创伤，使得旋股内侧动脉分支受影响以及股骨头与髋臼的压力过高而导致。若发生在股骨头骨化中心出现已前，X线照片表现为骨化中心出现晚、股骨颈变宽。若发生在股骨头骨化中心出现后，则先表现为化骨核密度增加，继而有吸收变化。最后股骨头扁平。缺血坏死后期，因粗隆代偿发育而并发髓内翻。手术处理股骨头坏死的主要方式为各类截骨术，通过减轻股骨头内压力，股骨头血供重建，避免股骨头坏死继续加重。对于严重的股骨头坏死，只能全髋关节置换。考虑到人工髋关节的使用寿命，所以需要在股骨头塌陷之前早期发现，及时补救保髋治疗。

术后再脱位的发生率较股骨头坏死低，术后再脱位的发生主要与手术方式及术中操作有关，妨碍复位的因素亦可引起再脱位，更换石膏时病儿躁动或粗暴检查也可引起再脱位。前倾角过大是后期脱位的原因，多在开始走路后发生。在石膏内发生脱位者，需拆去石膏作关节造影。对复位不满意的，需再切开复位。另外根据术中所见必要时行截骨术。

当然还有一些并发症，如股骨颈或粗隆下骨折，一旦发生骨折，要待骨折愈合后再处理脱位；神经麻痹主要是在复位时过牵或使股骨头与骨盆压挤，损伤神经。坐骨神经或股神经可受损伤；术后关节活动受限或强直，其多与手术破坏关节软骨面，术前或术中松解关节四周软组织不充分，术后石膏固定过久，过早负重或术后牵引不足，感染和病儿年龄太大有关。个别病儿有瘫痕体质也是关节强直的因素。

4.总结

总体来说，对于发育性髋关节发育不良手术治疗目的是使得股骨头与髋臼的形成良好适配性，使患髋向好的方向发育。当然早期诊断对于患儿是意义重大的，可以通过避免创伤的保守矫形治疗来达到理想的效果。而必须采取手术治疗者，也要朝避免股骨头坏死及二次手术并发症的发生，降低远期不良后果的发生率的方向努力。


5.参考文献

[1] 李黔春,江中潮.发育性髋关节发育不良早期诊断的研究进展[J]. 岭南现代临床外科. 2017,17(4):494-497.

[2] 张凡,罗聪.儿童发育性髋关节发育不良手术治疗现状[J].现代医药卫生.2018,34(6):885-889.

[3] 晏建森,南国新.儿童发育性髋关节发育不良的手术治疗进展[J].临床小儿外科杂志.2018,17(10):731-735.