1 病例简介

病例 1，32 岁，因“停经 36+3 周，间断性腹胀伴左上腹隐 痛 10+ 天”于 2015 年 8 月 5 日收入院。患者孕期 OGTT 提示 GDM，孕期监测血糖正常，胎儿生长发育符合相应孕周。每 3～ 4 周复查血常规及凝血系列: PLT 维持在( 133 ～ 238) × 109 /L，血红蛋白( 95 ～ 124) g /L，纤维蛋白原( 2．50 ～ 3．79) g / L，D-二聚体( 0．29～ 1．72) mg /L。腹部超声提示巨脾，呈渐进 性增大，肝门静脉海绵样变性。患者于孕 5+ 周停用干扰素α，改用阿司匹林 100mg，1 次/d，口服。患者自孕 34+ 周出现 上腹部饱胀感、左上腹隐痛不适且进行性加重，遂于孕 36+3 周就诊于我院。患者曾于 2009 年 5 月于外院诊断为骨髓增 生性疾病( 原发性血小板增多症) ，给予羟基脲治疗 2 个月后 改为干扰素-α 维持治疗。2011 年 2 月于另一医院复诊: 骨 髓穿刺涂片考虑原发性血小板增多症骨髓象; 骨髓活检病理 提示符合骨髓增生性肿瘤，考虑特发性骨髓纤维化; JAK2 基 因 V617F 突变定性检测为阳性; 骨髓染色体核型分析为 46， XX［20］。2012 年患者于天津血液研究所会诊诊断为原发性 骨髓纤维化，继续应用干扰素-α 联合中药治疗，PLT 维持在 ( 300～ 400) ×109 /L，脾脏进行性增大至巨脾，凝血系列无异 常，期间 3 次孕 6 ～ 7 周稽留流产、1 次 27 周妊娠死胎引产 史。患者入院诊断: 36+3 周妊娠，G5P0，原发性骨髓纤维化; 妊娠期糖尿病。入院查体: 脾脏左肋下 14cm。产科查体: 宫 高 32cm，腹围 93cm，胎心 145 次/min，胎心监护反应型。辅 助检查: ( 1) 血常规 WBC 8．59×109 /L、ＲBC 3．83×1012 /L、PLT 195×109 /L; ( 2) 腹部超声提示巨脾( 脾厚约 10．8cm，肋下大 于 14cm) ，门静脉海绵样变性; ( 3) 产科超声提示胎儿大小符 合孕周。患者入院后停用阿司匹林改低分子肝素钠 5000iu 皮下注射，地塞米松促胎肺成熟治疗，因上腹部胀痛症状进 行性加重以致无法耐受，遂于孕 37+3 周行子宫下段剖宫产 术，术中娩一 3300g 男婴，Apgar 评分均 10 分，外观发育无异 常，术中出血约 400ml，血小板正常; 胎盘组织外观糟脆，病理 检查提示胎盘血管内血栓形成。术后患者上腹部胀痛症状 逐渐缓解，低分子肝素钠抗凝持续至产后 6 周。2020 年 3 月 门诊复查示脾脏进行性增大至脐下 3 横指。目前使用干扰 素-α、羟基脲、中药交替治疗。随访至 2020 年 7 月，新生儿 各项生长发育指标均正常，患者人工流产 1 次。

病例 2，33 岁，因“停经 24+6 周，头痛 3 天，血压升高 1 天”于 2020 年 5 月 17 日收入院。患者自妊娠早中期偶有头 晕不适症状，可耐受。查体发现脾大 2 年，动态复查无明显 进展。32 岁时曾因自然流产出血多而行清宫术。患者孕 15+ 周常规提示白细胞计数 17．66×109 /L，中性粒细胞百分率 86%，血红蛋白 131g /L，PLT 计数 387×109 /L。风湿全套及抗 β2 糖蛋白-1 抗体均阴性。腹部超声提示脾脏较孕前增大明 显，至我院血液科就诊，查体脾大肋下 4 指，质地韧，入院后 行骨髓穿刺术，诊断为原发性骨髓纤维化 ( 早期) ，JAK2 V617F 突变阳性，建议暂观察。5 月 14 日孕 24+ 周，患者出现 头痛、眼胀不适症状。5 月 17 日于外院产检时测血压 143 / 94mmHg，尿蛋白( +++) ，白细胞计数 20．77×109 /L，中性粒细 胞百分率 75．7%，HGB 140g /L，血小板计数 562×109 /L，超声 提示胎儿符合 22+6 周妊娠，胎儿脐动脉舒张期血流中断。当 日转诊我院，门诊以“24+6 周妊娠，G3P0 ; 原发性骨髓纤维化 ( 早期) ; 重度子痫前期; 脐血流异常频谱待诊; 胎儿生长受 限”急诊收入院。患者入院后给予降压、解痉。辅助检查: 眼 底检查提示双眼视乳头水肿; 颅脑 MＲI 及脑静脉 MＲV 提示: 上矢状窦顶部至窦汇区闭塞。腹部超声提示脾大( 厚约 5． 3cm，长径约 15．3cm) 。血常规: 白细胞计数 21．99×109 /L，中 性粒细胞百分率 85．6%，HGB 145g /L，血小板计数 487．00× 109 /L，24h 尿蛋白定量 1．608g。5 月 20 日复查产科超声提示 符合 23 周妊娠，胎儿脐动脉舒张期血流消失，胎儿大脑中动 脉血流测值偏低，胎儿静脉导管血流频谱不稳定。神经外科 医师会诊考虑患者颅内静脉窦血栓形成。考虑患者病情较 重，与患者及家属沟通病情后，于 2020 年 5 月 21 日在全麻下 行剖宫取胎术，手术过程顺利，胎盘病理回示: ( 胎盘) 胎儿 面、母体面绒毛间质局灶纤维蛋白沉积。患者术后血压平 稳，术后 5 天转入神经外科治疗，5 月 29 日在全麻下行脑血 管造影备静脉窦血栓碎栓取栓术，术中见血栓机化严重，未取出明显血栓，后继续抗凝治疗。2020 年 6 月 3 日出院。随 访至目前，患者自述偶有乏力、盗汗症状，月经已恢复，仍继 续服用华法林抗凝治疗。7 月 14 日血液科复诊，脾脏无明显 缩小，建议可考虑芦可替尼治疗或异基因造血干细胞移植。

2 讨 论

原发性骨髓纤维化( primary myelofibrosis，PMF) 属于骨 髓增殖性肿瘤中的一种，是获得性易栓症高危因素之一，主 要临床症状为贫血和脾大引起的局部压迫症状。临床中约 35% ～ 67%的 PMF 患者存在 JAK2 基因 V617F 突变，JAK2 突 变对于判断是否为原发病变及预测血栓发生高危人群有一 定意义。本文 2 例患者 JAK2 基因 V617F 检测均呈阳性。 PMF 合并妊娠在产科合并症中非常罕见，文献报道约为( 0． 02～ 0．06) /10 万，目前尚无相关的诊治指南。PMF 疾病本身 对妊娠概率影响较小，但 PMF 患者在妊娠的高凝状态下，常 出现先兆流产、不明原因的复发性流产等严重不良母胎结 局［1］。

本文报道的 2 例患者均有不良孕史。 无论是妊娠期间首次发现或孕前诊断 PMF，需依据 PMF 病情进行妊娠风险分级评估: PMF 病情重、不宜继续妊娠者， 应尽早终止妊娠; PMF 早期、病情稳定、有强烈生育愿望的年 轻患者，应充分知情同意后，孕早期需排查风湿免疫、内分泌 等易栓症形成的高危因素，孕期适时适量抗凝治疗，严密随 访至孕晚期。PMF 合并妊娠主要采用药物治疗，包括阿司匹 林、低分子肝素、干扰素-a 的单用或联合应用，由经验丰富的 产科医师及血液科医师共同制定个体化方案。本文中病例 1，孕前及早孕期均应用干扰素-a，确定妊娠后立即停用干扰 素-a 改为阿司匹林 100mg，术前 1 周改为低分子肝素 5000iu， 产后继续应用至产后 42 天，母胎结局良好; 病例 2 于孕中期 确诊 PMF，患者依从性较差，未及时应用抗凝药物，结局不 良。 PMF 合并妊娠患者的终止妊娠时机及分娩方式尚无指 南或共识。若 PMF 合并妊娠母胎情况稳定持续至足月后， 在孕晚期应由血液科医师、产科医师、麻醉医师共同评估，排 除血栓栓塞性疾病后，计划分娩时应备好红细胞与血小板。 若宫颈成熟可经阴道分娩，如存在产科因素的剖宫产指征， 应及时行剖宫产术终止妊娠［2］。在产后可继续抗凝治疗至 产后 6 周。

参考文献略。