本例患者有长期口服华法林病史，经骶管硬膜外注射前凝血功能显示PT为24．5s，INR为2．18，行硬膜外阻滞存在较高的血肿风险。患者1周前有腰部外伤史，核磁共振脂肪抑制像亦显示L3－L5后方软组织水肿高信号，因此外力因素导致术前存在自发性血肿也有可能，国外文献均有相关报道。由于该患者骶管封闭术前未行MRI检查，无法排除治疗前是否已有血肿的存在，这对判断发生硬膜外血肿是否与骶管注射直接相关存在疑虑。但对比患者封闭术前术后的腰椎CT表现，术后腰椎CT显示椎体L3－L5节段以及椎间盘节段硬膜与黄韧带之间间隙较术前明显狭窄甚至消失；腰椎MRI矢状面显示血肿从L3椎体后缘延生至骶管处，腰椎后路切口探查血肿清除时亦证实了这点；并且在通过骶管裂孔置管硬膜外注射时，管中液平面有波动感，推注药物顺利无阻力，因此，笔者推断硬膜外血肿是骶管封闭术后形成的可能性较大，这可能与穿刺时损伤骶管内静脉丛或者置管时损伤椎管内静脉丛有关。

（2）硬膜外血肿的诊断与治疗   硬膜外血肿病情进展迅速，多先表现为腰背疼痛，随后出现下肢无力，功能障碍，二便异常等脊髓、神经病变症状。经硬膜外注射术后，局麻药的使用也会出现下肢麻木或虚弱，因此发病初期病情轻微的患者容易延误诊断。血肿早期较小，占位效应不明显，血肿与脊髓呈等密度而不易分辨，故CT对硬膜外血肿易出现漏诊。MRI对软组织对比度高，容易区分脊髓硬膜外出血和其他病变，是诊断此病的首选方法。

血肿随时间变化而机化或凝固，在MRI中表现出的信号强度出现差异，常可依此判断病变节段、治疗方案及预后。血肿超急性期（＜24h），T1加权像等信号，T2加权像高信号；急性期（1～3d），T1加权像等信号T2加权像低信号；亚急性早期（3～7d），T1加权像高信号，T2加权像低信号；亚急性晚期（7～14d）T1、T2加权像均为高信号；慢性期（＞14d），随着高铁血红蛋白的增多，T1、T2加权像均为高信号。本例患者为急性期，MRIT1加权像等信号，T2加权像低信号，MRI表现均与出血时间较为吻合。腰椎硬膜外间隙较宽，椎管相对较大，管内压力低，血肿量较多，常环绕硬膜呈梭形或双凸形分布。诊断时常需与硬膜外脓肿、神经鞘瘤及海绵状血管瘤等相鉴别，根据患者病史、用药、影像学及发病的特点，不难做出诊断。

硬膜外血肿一旦诊断明确，手术减压清除往往是首选方法，有助于患者神经功能的恢复。硬膜外血肿的预后与多种因素有关，术前神经功能障碍越轻，病变累及节段越少，血肿越小、越早行手术治疗者，预后越好。文献显示，术前神经功能完全丧失的患者经及时减压手术治疗后有45．3％可以恢复正常，术前神经功能未完全丧失的患者95％均可恢复正常。Hsieh等发现发病至手术时间相同的情况下，脊髓不完全损伤患者大多能在术后1个月内得到恢复，脊髓损伤轻者预后明显优于重者。手术时机的选择也尚无统一标准，有学者主张在发病48h内对不完全脊髓功能损伤患者行手术治疗可达到较满意的治疗效果，而完全功能障碍患者手术时间则需限制在36h内，才可获取较好的疗效。另有研究表明若在24h内手术治疗，50％患者瘫痪症状可以缓解；12h以内及12h以上患者的完全康复率分别为65．9％和29．1％，神经功能障碍发作后8h内接受椎板切除术的患者，脊髓缺血倾向于可逆，若患者在出现症状36h内还未接受手术减压，常预后欠佳。此外凝血功能也是决定手术时机的因素，对接受抗凝治疗有凝血功能异常的患者，可给予新鲜冰冻血浆及维生素K1，监测凝血功能恢复正常后尽快手术。因此本例患者在手术前1d停用华法林，并予以维生K2mg和氨甲环酸500mg静滴，术前凝血功能显示好转，在发病36h内行血肿手术清除，术后留置负压引流并记录24h引流量防止再次出现血肿可能，伤口愈合后再行高压氧治疗，最终患者双下肢功能在术后40d时得到基本恢复。

另外有临床报道，对血肿累及节段少、神经受损症状轻、出血量少且未凝固的患者通过激素、脱水以及神经营养等保守治疗可取得满意疗效；Kebaish等认为伴有凝血功能下降的患者可保守治疗，因为硬膜外血肿的凝固时间相对较久，凝血障碍的患者可能会出现血栓形成延迟，椎管内出血从椎间孔等间隙流出，液化血肿扩散，从而降低了椎管内压力，减轻了脊髓和神经压迫。但是，因为脊髓损伤的不可逆性导致患者康复困难，行保守治疗时必须严密观察神经功能以及影像学变化，一旦病情加重需及时手术治疗。

综上所述，近年来随着生活水平的提高以及社会人口的老龄化，需要进行抗凝治疗的患者随之增多，而腰椎退行性疾病同样好发于老年人群，骶管封闭及神经根阻滞术为手术之外治疗该类疾病最为直接和有效的方法，应用较为广泛。因此，对于长期接受抗凝药物治疗的患者，进行硬膜外或区域神经阻滞时，必须平衡患者接受该治疗的获益及评估硬膜外血肿的风险，并且密切观察操作后患者神经功能的改善及变化情况。