开牙合的可能病因有：口呼吸，吮指，舌体作用，颅面垂直生长型，薄弱的咀嚼肌力，创伤，遗传等。根据不同的病因采取相应的矫治措施，开牙合的治疗方法有：呼吸道疾病的治疗及口呼吸的纠正，吮指习惯的纠正，伸舌不良习惯的纠正，后牙咬合板、垂直力型颏兜治疗，咀嚼肌力的功能训练，支抗钉压低磨牙，伸长切牙，压低后牙，拔牙矫治，手术治疗等。本文报告的薄型牙槽骨开患者有口呼吸习惯，就诊前有鼻炎史但已治愈，口呼吸习惯及其所导致的错畸形仍存在，该患者在正畸治疗前、中、后进行肌功能训练建立了正常的口腔功能间隙，形成正常的舌肌、口周肌、咀嚼肌功能，从而矫正了开达到了较好的矫治效果。

患者女性，25岁，2013年6月以前牙咬不上为主诉前来就诊。患者有鼻炎、口呼吸病史，鼻炎已治愈，口呼吸不良习惯仍存在，有伸舌吞咽习惯。无开牙合家族史。

1.检查

口内检查：凸面型，下颌后缩，鼻唇角小，微笑时上切牙暴露不足，面下1/3偏长，闭唇时唇颏肌紧张，张口度、张口型正常，下颌最大牙尖交错位与正中关系位协调；尖牙、磨牙关系安氏Ⅰ类，5-5开，开7 mm，上前牙区根型明显，下颌拥挤度6 mm，上颌补偿曲线过大，下颌Spee’s曲线1 mm，Bolton指数前牙比81.6%，全牙比91.2%（图1）。

图1 治疗前面部和口内像。A：正面像；B：正面微笑像；C：侧面像；D：右侧口内像；E：正面口内像；F：左侧口内像；G：上颌面观；H：下颌面观。

曲面断层片示：28、38、48存在（图2）。侧位片示：骨性Ⅱ类，均角型，上下前牙唇倾（图3，表1）。诊断：安氏Ⅰ类，骨性Ⅱ类，中度拥挤，Ⅲ度开病例。

 图2 治疗前曲面断层片

图3 治疗前侧位片

表1 治疗前后头影测量数值 

2.治疗

矫治方案：拔除28、38、48以及4个前磨牙，行固定正畸治疗，同时配合肌功能训练，从而压低磨牙，稍伸长切牙矫正开，建立协调的口面肌功能，维持矫正后的稳定状态。肌功能训练包括：嚼口香糖及抬舌训练，控制磨牙的高度，建立上下颌正常的牙槽和牙弓形态，纠正伸舌不良习惯；唇肌训练，鼻呼吸训练，纠正口呼吸不良习惯，建立正常的鼻呼吸功能。

治疗过程：正畸治疗前3个月，拔除28、38、48，并开始进行肌功能训练。然后拔除14、24、35、44（44位于牙弓外，唇侧牙龈退缩），上下颌粘接Damon-MX被动自锁矫治器，0.36 mm（0.014英寸）NITI丝进行排齐，上颌尖牙与下颌前磨牙进行短Ⅱ类牵引（3/16 2 oz，ORMCO公司，美国），治疗过程中一直进行肌功能训练。5个月后上下颌0.41 mmNITI丝继续排齐，开明显减小，患者诉上颌双侧尖牙区敏感，临床检查上颌尖牙根型明显，牙冠舌倾，触诊触及尖牙根尖形态（图4）。锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）示：尖牙穿出唇侧骨皮质（图5）。于是将上颌双侧尖牙托槽换成底板较薄的转矩为-3°的HX托槽（杭州新亚齿科材料有限公司），并进行龈向反向粘接（图6）。治疗过程中除减少唇肌训练的强度和时间外，肌功能训练继续，牵引停止。

图4 正畸治疗后5个月口内像示上颌双侧尖牙根型明显（箭头）

图5 正畸治疗后5个月的CBCT。A：上颌双侧尖牙根尖处的CBCT横断面影像，可见双侧尖牙根尖穿出骨皮质外；B、C：分别表示右侧和左侧上颌尖牙的矢状向切面，尖牙牙根穿出骨皮质外。

图6 正畸治疗后9个月口内像示上颌双侧尖牙为HX托槽龈向反向粘接（箭头）

继续换丝，排齐牙列，整平曲线，关闭拔牙间隙，在换到不锈钢丝后在上颌双侧尖牙区加约15°的冠唇向转矩，随着尖牙区托槽及钢丝上转矩的表达，患者诉尖牙区敏感明显减轻。27个月后，上下颌间隙已经关闭，精细调整完成，将上下颌换成0.41 mm NITI丝，观察开是否复发。经过6个月的观察，开并未复发，尖牙、磨牙保持Ⅰ类关系，前牙覆覆盖正常，结束矫治，透明保持器保持，保持过程中，嘱患者继续进行肌功能训练。治疗结果：上下颌建立了稳定的咬合关系（图7），咀嚼功能恢复正常，口呼吸、伸舌吞咽习惯得到纠正，建立了正常的鼻呼吸功能，形成了协调的口面肌功能，颏部协调美观，患者面形及微笑得到改善。CBCT示：尖牙转矩改善，尖牙牙根位于骨松质中（图8）。

图7 治疗后的面像和口内像。A：正面像；B：正面微笑像；C：侧面像；D：右侧口内像；E：正面口内像；F：左侧口内像；G：上颌面观；H：下颌面观。

图8 治疗后的CBCT示尖牙牙根位于骨松质中。A：上颌双侧尖牙根尖处的CBCT横断面影像；B：右侧上颌尖牙的矢状向切面；C：左侧上颌尖牙的矢状向切面。

治疗后曲面断层片（图9）、侧位片（10）示：ANB角、Wits值、下颌平面角及上下前牙唇倾度均减小。

 图9 治疗后曲面断层片

图10 治疗后侧位片

治疗前后重叠描记图（图11）示：上颌磨牙压低，上下切牙伸长，下颌逆时针旋转。

图11 治疗前后头影测量描记重叠图。左：以SN平面做重叠；右：以上下颌骨做重叠。