心力衰竭研究的突破（二）

　9 糖尿病与心力衰竭互相影响
　　近年来，糖尿病与心力衰竭的相互影响越来越受到重视。糖尿病是心力衰竭的***危险因素，心力衰竭患者发生糖尿病的风险也增加。老年糖尿病患者糖化血红蛋白每升高1%，心力衰竭风险升高12%。Framingham研究显示，合并糖尿病的男性患者发生心力衰竭的风险增加2倍，女性可升高5倍；在较年轻患者（＜65岁），其风险更高，男性升高4倍，女性升高8倍。
　　心力衰竭患者发生糖尿病的风险也增加。多项心力衰竭随机研究的亚组分析显示，心力衰竭患者糖尿病（包括1型和2型）发生率明显升高，约为20%-25%。在一项针对心力衰竭的3年随访中有29%的患者发生糖尿病，而无心力衰竭的对照组仅有18%发生糖尿病。
　　糖尿病与缺血性心脏病也可以相互作用而使心功能恶化，加速心力衰竭进展，从而影响预后。在SOLVD研究中，对于无症状缺血性心肌病人群，糖尿病患者发生心力衰竭和因心力衰竭住院风险都增加。SOLVD研究预防组有15%患糖尿病，治疗组26%患糖尿病。SOLVD注册研究中6067例左室收缩性心力衰竭患者中23%患有糖尿病。
　　β受体阻滞剂对于心力衰竭的益处远远超过对糖代谢的不利影响。因此，心衰患者不论是否有糖尿病，均应合理给药，从小剂量开始至最大耐受剂量。心力衰竭患者推荐使用比索洛尔、卡维地洛以及琥珀酸美托洛尔，这些药物对糖代谢的影响较小。
　　10 SHIFT研究：依伐布雷定进一步降低HF患者事件风险
　　SHIFT研究亚组分析：心衰患者的心律，危险标志还是危险因素？（Heart rate in heart failure: risk marker or risk factor? A sub-**ysis of the SHIFT trial ）是在基础治疗之上，使用伊伐布雷定单纯降低心律，以了解心律与心衰患者心血管风险之间的关系。伊伐布雷定是新型窦房结抑制剂，可降低心律10－15bpm，作用***于β－受体阻滞剂之外。6505例窦性心律、心律≥70bpm的心衰患者,使用伊伐布雷定7.5mg，每日2次，随访22.6个月,主要复合终点为心血管死亡和因心衰恶化而入院。结果表明：伊伐布雷定显著降低主要复合终点发生率4.2% (HR＝0.82，95%CI，0.75－0.90，P<0.0001) SHIFT研究提示，对于窦性心律、心律在70次/分以上的慢性收缩性心衰患者，选择性If通道阻滞剂依伐布雷定能进一步降低患者事件风险。该研究首次从大规模随机临床安慰剂对照的角度进一步证实心律是心衰患者的危险因素，在目前指南推荐治疗的基础上，依伐布雷定能进一步降低患者死亡和因心衰加重住院率。预计随后更新的指南会给予该药物推荐。
　　11 铁缺乏在心力衰竭中的研究进展
　　新的研究表明，铁缺乏可能与慢性心力衰竭症状的严重程度***相关，包括运动耐量的下降。缺铁既是预后差的指标，又是需要进行治疗的指征。最近， Ewa Jankowska（波兰Wroclaw医学院）调查表明， 546名伴或不伴有贫血的慢性心力衰竭患者中，37%的人有缺铁，57%的人有贫血，32%的人没有贫血。经过2年的随访研究及多因素分析发现，缺铁（而非贫血）是影响预后的决定性因素，与死亡或心脏移植的风险呈正相关（调整后HR 1.58，p<0.01）。目前只有心力衰竭患者发现存在贫血后才检测铁的水平，因此，建议所有慢性心力衰竭患者进行铁的检测，进一步的研究需要定义心力衰竭患者铁的水平标准，明确补充铁剂的最佳途径和维持时间，以及阐释慢性心力衰竭患者铁缺乏的理论基础及是否与相关炎症损害了肝脏和巨噬细胞中储存铁的释放有关。
　　12 HFNEF：应重视心血管事件链的早期干预
　　针对左室射血分数正常心力衰竭(HFNEF)的I-PRESERVE研究并未取得预期的阳性结果，提示我们应重视心血管事件链的早期干预。心血管代谢危险因素(如高血压、糖耐量受损、肥胖和血脂异常)作为事件链的始动因素，可促进内皮功能不全、心脏和(或)血管重构及纤维化，最终导致肾功能衰竭、心肌梗死、外周血管疾病、心房颤动、卒中和心衰等心血管事件的发生。特别是高血压作为心血管疾病(CVD)最重要的危险因素之一，在疾病进程中扮演举足轻重的角色。研究显示，收缩压降低 10-12 mmHg或舒张压降低5-6 mmHg，可使心衰、卒中、心血管死亡和冠心病危险分别降低52%、38%、21%和16%，提示，早期干预高血压在内的危险因素可能有益于逆转疾病的进展。
　　β-受体阻滞剂长期应用后可增强心室功能，提高患者的生活质量，改善心室重构及降低恶化性心衰的住院率，β-受体阻滞剂及钙拮抗剂可减慢心律或房性心律失常心室率，从而改善舒张性心力衰竭患者的症状。
　　13 H2H项目：全方位多层次广泛合作降低心衰再住院率
　　近年来，心力衰竭再入院率的持续增长已经成为关注的焦点。美国心脏病学院认为很多再入院治疗是可以避免的，他们发起了一个倡议要求2012年再入院率降低20%。该项目旨在改善患者在不同层面（医院、社区、家庭）就医和转诊时得到的医疗服务，力图至2012年末将因心血管病出院患者的全因再住院率降低20%。在开始阶段，H2H项目着重于心衰和急性心梗出院患者。其核心概念为改善从住院至院外门诊的全程处理，包括药物应用、早期随访和对症治疗，开展以患者为中心的医疗家庭、医院和家庭的连续医疗，将心脏专科医师、全科（家庭）医师和患者连结在一起。
　　H2H项目还通过网络，开展在线讨论、面对面交流和专题论坛等，使社区医院、全科医师和相关人员迅速获得所需的知识。该项目的共同主席说：“我们的工作表明，我们能够使患者的临床转归与过去有所不同。此项工作面临的挑战是前所未有的，但我们已成功地把各种力量和资源联合起来，并得以互相促进。”我国也应加强这方面的研究。
　　14 心力衰竭非药物治疗的进展
　　近年来，心脏辅助装置的应用范围不断扩大，目前，慢性心衰的病例已开始应用永久性心室辅助装置。与全人工心脏相比，其结构及功能简单，造价低，并发症少。AbioCor型人工心脏除内置式锂电池供电外，还有外置式的电池通过无线充电技术给体内的电池充电。所以，移植后的患者不再有任何导线与体外相通，患者活动的自由度因此可以加大，生活质量可以得到极大地提高。
　　15 中西医结合治疗心力衰竭
　　中医在治疗心衰上治法多样，药味众多，副作用教小，疗效可靠，具有良好的应用前景。中药在纠正心衰症状的同时，还可以增加心肌供血，增加心肌营养性血流量，营养心肌，改善心肌代谢，如人参、黄芪等。同时我们在中医药治疗的基础上，可联合西药对症处理，常得到事半功倍的结果。但我们仍需面对一些在临床中遇到的实际问题，如：心衰的辨证分型及疗效标准缺乏统一性；中药针剂品种较少，临床难于严格按照辨证分型选择药物等，还需要我们在今后的工作中进一步研究解决。

　16 心力衰竭的药物治疗
　　目前心衰仍是世界性的难题。神经体液因素的过度激活而引起的心室重塑是心衰发生发展的基本病理生理过程。ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂的应用使心衰的临床预后得到了一定的改善,
　　但病死率和致残率仍居高不下。他汀类药物、内皮素受体拮抗剂、rhBNP、血管加压素受体拮抗剂、钙增敏剂、istarox ime等对心衰的疗效仍然有待研究。现有的临床证据表明rhBNP、血管加压素受体拮抗剂、钙增敏剂对急性失代偿性心衰有益, 可明显改善患者的临床症状,
　　但远期疗效与他汀类药物和内皮素受体拮抗剂相似并未降低心衰患者的病死率, 而istaroxime的临床研究有待深入。因而对心衰的研究任重而道远。