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妊娠期头晕、发热病例分析

2022.1.06

1 病历摘要

 

患者,27 岁,因停经 34 + 6 周,核实孕周 30 + 1 周,头 晕、发热半天,于 2020 年 11 月 9 日由外院转入四川大 学华西第二医院。患者孕期外院建卡,孕中期唐氏筛 查示临界风险,遂行无创 DNA 检测,提示低风险; 胎 儿系统彩超及心脏彩超检查未见明显结构异常。自 诉前次妊娠( 4 年前) 诊断为妊娠期糖尿病及妊娠期 高血压( 具体不详) ,产后曾短暂服用二甲双胍及阿卡 波糖,后自行停药。此次妊娠孕前监测血糖高、血压 正常( 具体不详) 。此次妊娠后血糖控制欠佳,遂予胰 岛素皮下注射控制血糖; 孕 20 周发现血压升高,最高 达 139 /102 mmHg,小便常规尿蛋白阴性,未予特殊处 理。入院前半天无明显诱因出现头晕、发热,最高体 温 38. 1℃,于外院就诊后给予对乙酰氨基酚退热、哌 拉西林他唑巴坦钠抗感染及地塞米松促胎肺成熟治 疗后,以“妊娠合并脓毒血症”转诊至我院。患者平素 健康情况良好,否认高血压、冠心病、肝炎、结核或其 他病史。否认食物、药物及其他过敏史。2019 年因右 结石">肾结石行经腹取石术; 2016 年孕 37 周因“妊娠期糖尿 病、妊娠期高血压疾病”于当地医院剖宫分娩一活男 婴,术后恢复好。 入院查体: T 36. 4℃,P 138 /min,R 32 ~ 39 /min, BP 79 /47 mmHg,血氧饱和度 85% ~ 90% ( 面罩吸氧, 氧流量 8 L /min) ,患者口唇发绀,端坐呼吸,肢端湿 冷,听诊双肺呼吸音清,右肺少许湿啰音,心音低钝; 腹部无压痛、反跳痛,双下肢无水肿。专科查体: 宫高 29 cm,腹围 105 cm,胎心率 146 /min,未扪及明显 宫缩。 入院后辅助检查: 心脏彩超检查提示左室射血分 数( EF) 41% ,左室缩短分数( FS) 20% ,各房室大小基 本正常,心 包 未 见 明 显 积 液; B 型 利 钠 钛 ( BNP) 683. 0 pg /ml; 泌尿系超声检查提示: 双肾形态大小基 本正常,实质回声均匀,右肾集合分离 3. 1 cm,伴肾盏 扩张,双侧输尿管未见明显扩张; 血气分析提示: pH 7. 460,PCO2 2. 7 kPa,PO2 8. 6 kPa,BE - 7. 4 mmol /L, HCO3 14. 8 mmol /L。血 常 规: 白 细 胞 计 数 ( WBC) 11. 7 × 10 9 /L,中性粒细胞比例( N) 97. 2% ,C 反应蛋 白( CRP) 209 mg /L,降钙素原( PCT) 46. 63 ng /ml; 肝 肾功能检查: 丙氨酸转氨酶( ALT) 300 U/L,天门冬氨 酸转 氨 酶 ( AST ) 163 U/L,胆 红 素 总 量 ( TB ) 24. 5 μmol /L,尿 素 ( UN) 7. 11 mmol /L,肌 酐 ( Cr) 120 μmol /L; 小便常规: 查见脓细胞。考虑诊断: ①妊 娠合并休克">脓毒性休克; ②多器官功能障碍; ③右肾积水: 脓肿? ④妊娠期高血压; ⑤妊娠期糖尿病; ⑥妊娠合 并瘢痕子宫; ⑦G2 P1 孕 30 + 1 周宫内孕,头位单活胎 待产。 入院后立即予中心静脉置管,补液扩容抗休克, 气管插管呼吸机辅助通气,多巴胺静脉泵入维持血 压,更换为美罗培南( 1 g 每 8 小时 1 次) 抗感染,继续 地塞米松肌内注射促进胎肺成熟,并维持水电解质酸 碱平衡及镇静等治疗。入院第 2 天患者开始出现间 断阴道流血,胎心率正常,消毒外阴后窥阴器窥视阴 道可见少量暗红色血迹,来自于子宫颈管,量约60 ml。 按压子宫下段瘢痕处无明显疼痛激惹。床旁彩超检 查提示胎盘后间隙未见确切占位。但结合查体及辅 助检查,阴道流血考虑胎盘早剥可能性较大,但患者 系脓毒性休克,病情危重,气管插管呼吸循环支持治 疗状态,故提出多学科讨论决定下一步治疗方案及终 止妊娠时机及方式。

 

2 讨 论

 

高宝荣( 产科住院医师) : 该患者孕期外院建卡, 定期产前检查。因停经 34 + 6 周,核实孕周 30 + 1 周,头 晕、发热半天就诊于当地医院,考虑“妊娠合并脓毒血 症”转诊至我院。患者入院时即呈现为脓毒性休克状 态,入院后即予呼吸循环支持纠正休克及抗感染治 疗,现患者同时合并有阴道流血,回顾患者既往产前 检查资料,彩超检查提示胎盘位置不低,查体子宫张 力不高,窥阴器下见阴道流血来自于宫腔,故考虑胎 盘早剥不能完全排除。但现患者感染症状较重、生命 体征不平稳,继续妊娠可能产生不良母胎结局。

 

严丽波( 四川大学华西医院感染科主治医师) : 患 者入院时生命体征不平稳,辅助检查提示细菌感染可 能性大; 泌尿系彩超检查示: 右肾积水伴右侧输尿管 上段扩张,其余部位超声无明显异常。目前考虑脓毒 性休克,泌尿系感染来源可能性大。参考 2017 年澳 大利亚与新西兰产科医学会《妊娠期和产后脓毒症指 南( 2017 年版) 》,应经验性选择能广谱覆盖疑似感染 病原体和常见感染病原体的抗生素。有研究表明国 内产科感染常见致病菌为: 大肠埃希菌、B 族链球菌、 金黄色葡萄球菌等。目前该患者所使用的抗感染药 物美罗培南系碳青霉烯类抗生素,对需氧菌及厌氧菌 具有广谱抗菌活性,在致病菌尚不明确的情况下可考 虑经验性用药,同时需积极完善小便培养,后续可根 据小便培养结果调整抗感染方案。

 

沈思魁( 四川大学华西医院泌尿外科主治医师) : 患者既往曾有尿路结石、尿路感染病史,此次入院床 旁彩超检查提示右肾积水,未见肾结石及输尿管结 石,小便常规查见脓细胞,患者目前感染性休克,怀疑 泌尿系统感染可能性大,且不排除右肾脓肿可能。患 者变动体位时尿管可引流出脓性液体,故我科建议保 留尿管充分引流,留取小便培养,并可根据结果选择 敏感抗生素积极抗感染治疗,每日复查泌尿系统彩 超,动态观察右肾积水变化情况,若积水持续加重,可 考虑行超声监测下经皮右肾穿刺造瘘术充分引流。

 

薛欣盛( 妇产科 ICU 副主任医师) : 妊娠期脓毒血 症是一种潜在的危及患者生命的疾病,妊娠期特殊的 生理、解剖和免疫变化增加了脓毒血症的风险,非产 科感染比产科感染导致孕产妇并发症更多、病情更危 重。患者系妊娠晚期,发病急、进展迅速,入院时即呈 现为脓毒性休克状态,病情极其危重,经气管插管、补 液扩容、升压等抗休克治疗后氧合情况好转,生命体 征及尿量逐渐趋于稳定,休克状态得到初步复苏,但 仍需继续动态监测血气变化,根据氧合情况适当调整 呼吸机各项参数,加强呼吸循环支持; 因感染反应较 重,危及母儿安全,在使用广谱抗生素积极抗感染的 同时可适当给予糖皮质激素减少全身炎症反应。

 

卫蔷( 产科副主任医师) : 胎盘早剥典型临床表现 多为阴道流血及腹痛,常伴有子宫高张性收缩、子宫 压痛及胎心率异常。但不典型胎盘早剥或胎盘早剥 发生的早期,临床表现隐匿,如少量阴道流血或不规 律下腹痛。胎盘早剥在临床上常继发于妊娠期高血 压。本例患者既往妊娠期高血压病史,此次孕期产前 检查资料不全,孕期曾监测血压升高,因入院时即为 休克状态,不能反映患者真实血压情况,现脓毒性休 克初步复苏后血压正常,但妊娠期高血压疾病仍不能 完全排除。目前阴道流血原因不明,需高度警惕胎盘 早剥,且诱发原因可能与妊娠期高血压疾病相关。患 者目前病情仅初步控制,手术时机尚不充分,但阴道 流血需动态严密监测,若病情无缓解或加重,必要时 需积极手术终止妊娠。

 

张力( 产科主任医师) : 患者系瘢痕子宫,仍需警 惕子宫破裂可能,临床上常表现为瘢痕处压痛,少数 患者可出现少量阴道流血,患者现系气管插管镇静状 态,可能会掩盖瘢痕处压痛等腹部体征。无论胎盘早 剥或子宫破裂,均是造成孕产妇严重并发症及新生儿 死亡的重要原因,根据病情必要时需行急诊剖宫产。 目前患者床旁彩超检查提示胎盘后间隙未见确切占 位,动态监测血常规及凝血功能较前无明显变化,考 虑轻型胎盘早剥可能,同时需警惕先兆子宫破裂。患 者现脓毒性休克状态,虽感染及休克得到初步控制, 但仍存在多器官功能障碍,需呼吸机辅助通气、血管 活性药物升压等呼吸循环支持治疗,手术时机尚不充 分。因胎盘早剥及子宫破裂期待治疗过程中可能引 起循环及凝血功能障碍,加重患者病情及存在胎儿窘 迫等风险,严重者危及母儿安全。因此,手术与否风 险性都极大,需与患者家属做好充分沟通,动态监测 病情变化,若病情加重或无缓解,果断手术终止妊娠。 联系 ICU、麻醉科充分评估,做好抢救准备。

 

3 后 记

 

患者阴道流血持续存在且有增多趋势,故在积极 内科治疗并行手术预核后,于多科讨论后第 2 天在全 身麻醉下行“子宫下段横切口剖宫产术、子宫修补 术”,术中见子宫下段大面积极度菲薄,约 8 cm × 6 cm 面积仅余浆膜层,伴血液浸染,向外膨出,诊断不完全 性子宫破裂。新生儿 Apgar 评分: 4 - 6 - 7 分,由新生 儿科医生现场抢救后转入 NICU。患者术后继续气管 插管有创呼吸机辅助呼吸,美罗培南抗感染,维持水 电解质平衡和内环境稳定,低分子肝素皮下注射预防 深静脉血栓,胰岛素注射控制血糖等治疗。术后第 2 天小便培养回示: B 族链球菌( 系多重耐药菌株,对美 罗培南敏感) 。术后第 4 天体温恢复正常,术后第 10 停用血管活性药物,拔除气管插管,复查泌尿系彩超 提示右肾积水 1. 4 cm,血常规正常,抗生素调整为哌 拉西林他唑巴坦( 4. 5 g 每 8 小时 1 次) ,并联系四川 大学华西医院泌尿外科转院治疗。

 

4 小 结

 

孕期脓毒血症属于罕见的产科危重症,一旦进展 为脓毒性休克,孕产妇病死率显著上升。因此应给予积 极内科治疗,包括呼吸循环支持、抗感染及预防血栓等。 当脓毒性休克危及母胎生命安全,需立即终止妊娠。

 

参考文献略。

 


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