患者女，47岁，因"皮疹11个月，四肢无力8个月余，咳嗽、咳痰3个月余，间断发热11 d"于2015年12月5日收入我院。患者于11个月前无明显诱因出现前额、眶周、右侧颈部及前胸处皮疹，至当地医院就诊，诊断为"过敏"，给予抗过敏治疗无效。8个月前出现四肢无力，至当地医院就诊，查谷丙转氨酶为247 U/L，谷草转氨酶为545 U/L，肌酸激酶为9 879 U/L，肌酸激酶同工酶为371 U/L，乳酸脱氢酶为1 092 U/L，α－羟丁酸脱氢酶为1 158 U/L，抗核抗体(ANA)阳性(1∶320)。肌电图示右肱二头肌、右胫前肌、左右股四头肌均呈肌源性损害，诊断为"皮肌炎"，口服甲泼尼龙75 mg/d(每月减10 mg，服用4个月后每月减5 mg，本次入院时已减至25 mg/d)、氨甲蝶呤10 mg/周(至本次入院时用量未调整)控制病情。3个月余前受凉后出现咳嗽，咳黄色脓痰，至当地医院检查：C反应蛋白为200 mg/L(参考值0～10 mg/L)，ESR为86 mm/1 h(参考值为0～20 mm/1 h)；胸部CT示双肺炎症，心包少量积液，双侧胸膜增厚，双侧胸腔少量积液，部分包裹。诊断为"皮肌炎、呼吸道感染"，给予抗感染治疗2周余，症状缓解，复查胸部CT示右肺下叶背段及左肺上叶支气管扩张并感染，双肺下叶炎性病变，双侧胸膜结节。

2周前再次咳嗽、咳痰，胸部CT示右肺下叶及左肺炎性改变，左侧胸膜肥厚。11 d前出现间断发热，体温最高39 ℃，伴双侧腹部疼痛，咳嗽时加重，当地医院查腹部核磁共振(MRI)示左侧腰部及左侧脊柱旁病变(图1)，胸部CT示双肺结节，双侧胸膜多发结节较前明显增多，左下肺部分实变，双侧胸膜增厚，少量胸腔积液，少量心包积液。诊断为"皮肌炎、肺部感染"，给予克林霉素磷酸酯、哌拉西林/舒巴坦及氟康唑治疗，但疗效差，后转至我院。

图1   腹部MRI示左侧腰部及左侧脊柱旁可见类圆形、梭形长T2信号(箭头所示)

入院体检：全身皮肤黏膜未见皮疹及红斑；双侧腰腹部轻度触痛，皮温不高，未触及明显肿块及波动感；左肺可闻及湿性啰音，呼吸音稍低；双上肢肌力Ⅲ级，双下肢Ⅳ级，肌张力正常。

辅助检查：红细胞为2.5×10¹²/L，血红蛋白为81 g/L，中性粒细胞比例为0.88，淋巴细胞占0.07，C反应蛋白为171 mg/L，ESR为117 mm/1 h，CD4+淋巴细胞数为160个/μl(参考值414～1 440个/μl)，CD4+淋巴细胞/CD8+淋巴细胞为0.62(参考值为0.7～2.87)，血尿素氮为24 mmol/L，血肌酐为947 μmol/L。

胸部增强CT示双肺多发条片状高密度影，双侧胸腔积液并胸膜增厚、胸膜结节(图2，图3)。拟诊"肺部感染、皮肌炎"，给予头孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星治疗3 d无好转，遂行CT引导下肺穿刺活检，术中抽出脓性液体，考虑"肺奴卡菌病"，加用磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(1.2 g/0.24 g)3片，1次/ 8 h，症状稍缓解。

肺穿刺标本病理检查可见长且呈分支串珠状的革兰染色阳性菌丝(图4)，肺穿刺脓液及2次痰液细菌培养、痰涂片均报告奴卡菌阳性(图5，图6)，诊断"肺奴卡菌病，皮肌炎"，继续给予磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(用量同前)、哌拉西林/他唑巴坦治疗，5 d后复查肾功能示血尿素氮、肌酐水平恢复正常，因患者无肾功能损伤病史及诱因，故考虑入院肾功指标增高由播散型奴卡菌病致肾周脓肿所致。

治疗10 d后患者咳嗽、咳痰症状明显缓解，体温恢复正常，但仍间断出现双侧腰腹部疼痛及轻度头痛，结合外院腹部MRI，考虑奴卡菌病播散所致脓肿可能，行腹部彩色超声检查示左侧季肋区脓肿，行超声引导下脓肿穿刺置管引流，术中抽取绿色脓性液体，培养结果奴卡菌阳性。因间断头痛行头颅增强MRI检查，可见双侧顶叶、左侧颞叶及左侧颞部颅板强化灶，考虑感染性病变(图7)。建议患者行局部脓肿穿刺及腰椎穿刺，患者拒绝。考虑"播散型奴卡菌病"，继续磺胺甲噁唑/甲氧苄啶及左氧氟沙星局部脓腔冲洗(左氧氟沙星0.1 g冲洗脓腔，每次留10 ml于脓腔，3 h后打开引流管持续引流)，连续3 d。

10 d后彩色超声检查示脓肿明显好转吸收，同时脾肾间隙可见低回声区，考虑脓肿。患者拒行脾肾间隙脓肿穿刺并出院，院外规律口服磺胺甲噁唑/甲氧苄啶。2周后复查胸部CT示双肺感染、胸腔积液、胸膜增厚及胸膜结节较治疗前明显好转(图8，图9)。复查头颅MRI示病变体积较前缩小(图10)。腹部彩色超声示左肾上方混合性包块，其内可见液性暗区。上述治疗效果明显，未出现明显的药物不良反应。出院后继续服用磺胺甲噁唑/甲氧苄啶并定期复查(若未出现不耐受情况，则坚持原剂量服用半年，根据患者病情好转情况及药物耐受情况，拟半年后调整为2片，3次/d)。

图2，3  胸部CT双肺多发条片状高密度影，边缘模糊；双侧胸腔积液，双侧胸膜增厚；左侧胸膜可见多发软组织结节影，增强后轻度环状强化，左侧为著

图4   CT引导下肺穿刺组织可见革兰染色阳性的长而分支串珠状的菌丝(箭头所示)　革兰染色　高倍放大

图5，6   痰涂片于镜下可见大量的革兰阳性、弱抗酸阳性的串珠状，有分支的细长菌丝(箭头所示)。图5为革兰染色，图6为弱抗酸染色　高倍放大

图7   头颅MRI示双侧顶叶点状强化灶，左侧颞叶环形强化灶(箭头所示)

图8，9   胸部CT示双肺多发条片状高密度影，边缘模糊；双侧胸腔积液，左侧胸膜见多发软组织结节影，左侧为著，较前明显好转

图10   头颅MRI示左侧颞叶异常强化(箭头所示)，病变体积较前缩小

讨论

奴卡菌属是需氧、可形成气生孢子的放线菌，广泛存在于土壤中，不属于人体正常菌群。对人类致病的主要有星形奴卡菌、巴西奴卡菌、豚鼠奴卡菌、鼻疽奴卡菌及南非奴卡菌，以星形奴卡菌致病力最强，且我国最常见。奴卡菌感染主要为外源性感染，其中星形奴卡菌主要通过呼吸道吸入或创口侵入机体，免疫力低下者易感。奴卡菌可引起肺、心脏、肾脏、骨骼、关节、皮肤及中枢神经系统等部位感染，其中呼吸系统最常见，可致呼吸道、肺或胸膜感染。肺奴卡菌病的临床表现与肺结核相似，可有发热、胸痛、盗汗及体重减轻等，影像学表现亦不典型，包括肺实变、结节、肿块及胸腔积液等。

本病诊断需依赖奴卡菌的分离及鉴定，怀疑合并分枝杆菌感染的患者，应与分枝杆菌进行鉴别。经革兰和抗酸染色发现纤细分支状菌丝体和长杆菌，革兰染色弱阳性，即可初步认为奴卡菌，必要时将标本接种于沙氏等培养基，行需氧培养，培养5～7 d可见表面干燥、有皱褶或颗粒状的菌落，可确定为奴卡菌。也可应用DNA杂交、DNA限制性酶切图谱分析及16S rRNA序列分析等方法进行鉴定。

磺胺类药物为治疗奴卡菌感染的首选药物。但近年研究发现，磺胺甲噁唑/甲氧苄啶的耐药率分别为61%和42%[5]，而阿米卡星、亚胺培南及喹诺酮类药物可能敏感，故目前在无体外药敏试验的情况下，经验性抗感染治疗常推荐联合、足量、足疗程治疗方案。但仅用抗生素治疗奴卡菌感染，患者的病死率仍很高，特别是神经系统感染或播散型感染的患者，因此，外科手术引流对治疗奴卡菌感染非常重要。

本例患者因"皮疹、四肢乏力、发热、咳嗽、咳痰，伴双侧腰腹部疼痛、头痛"就诊，以多发性肺脓肿、皮下脓肿、腹腔脓肿、脑部小脓肿为特征，肺肿脓、皮下脓肿穿刺培养奴卡菌阳性，遗憾的是，患者未行腰椎穿刺及腹部脓肿穿刺，未能获得相应部位的病原学证据，但根据患者基础疾病、发病过程、检查结果及诊疗经过，诊断为皮肌炎伴播散型奴卡菌病。给予磺胺甲噁唑/甲氧苄啶、哌拉西林/他唑巴坦(10 d后调整为头孢他啶)抗感染及皮下脓肿穿刺引流并行左氧氟沙星脓腔冲洗，症状明显缓解。

由于奴卡菌感染临床及影像学表现不典型，细菌培养缓慢，菌落形成时间长，加之奴卡菌侵袭性、播散性及耐药性特点，导致临床诊断及治疗较为困难，因治疗不及时，预后较差。故对免疫力低下、长期应用皮质激素、免疫抑制剂、广谱抗生素且患有严重疾病的患者，常规抗感染及抗结核治疗无效时应考虑奴卡菌感染的可能，及时获取有效病原学证据，尽早治疗，降低病死率。