急性呼吸窘迫综合征的检查

　　（一）体格检查

　　起病可以急骤或缓渐，无论起始的诱因如何，ARDS的临床表现有其本身特有的发展规律，典型临床经过可分为4期。

　　1、损伤期

　　约在损伤后4～6h。临床上以原发病表现为主，可出现轻微呼吸增快，但无典型的呼吸窘迫。X线胸片无阳性发现。

　　2、相对稳定期

　　约在损伤后6～48h。经过对原发病的积极救治，患者循环功能得以稳定，而逐渐出现呼吸困难，呼吸频率加快，>30次/min，而出现过度通气，PaCO2降低。但肺部体征尚不明显。X线胸片可见肺纹理增多、模糊和网状浸润影，提示血管周围液体积聚增多和间质性肺水肿。

　　3、呼吸衰竭期

　　约在损伤后24～48h。呼吸困难和发绀进行性加重，常伴有烦躁、焦虑、多汗等。其呼吸困难的特点是不能用常规的氧疗方法使之改善，也不能用其他原发心肺疾病来解释。呼吸频率加快。可达（35～50）次/min。胸部听诊可闻及湿啰音。X线胸片可发现两肺散在斑片状阴影呈磨玻璃样改变，可见支气管充气征。可伴奇静脉影增宽。由于低氧血症引起过度通气，PaCO2降低，而出现呼吸性碱中毒。

　　4、终末期

　　极度呼吸困难和严重紫绀，出现神经精神症状，如嗜睡、谵妄、昏迷等。X线胸片示融合成大片状浸润阴影，支气管充气征明显。由于呼吸肌疲劳导致二氧化碳潴留，并产生混合性酸中毒。最终可发生循环功能障碍。

　　（二）实验室检查及辅助检查

　　1、X线胸片

　　早期可无异常，或呈轻度间质改变，表现为边缘模糊的肺纹理增多，继之出现斑片状以至融合成大片状的磨玻璃或实变浸润影。其演变过程符合肺水肿的特点，快速多变；后期可出现肺间质纤维化的改变。

　　2、动脉血气分析

　　典型的改变为PaO2降低，PaCO2降低，pH升高。根据动脉血气分析和吸入氧浓度可计算肺氧合功能指标，如肺泡-动脉氧分压差、肺内分流、呼吸指数、氧合指数等指标，对建立诊断、严重性分级和疗效评价等均有重要意义。

　　3、床边呼吸功能监测

　　ARDS时血管外肺水增加、肺顺应性降低，出现明显的肺内右向左分流，但无呼吸气流受限。

　　4、心脏超声和Swan-Ganz导管检查

　　有助于明确心脏情况和指导治疗。通过置入Swan-Ganz导管可测定肺毛细血管楔压（PAWP），是反映左心房压较为可靠的指标。PAWP一般<12mmhg，>18mmHg支持左心衰竭的诊断。因心源性肺水肿和ARDS有合并存在的可能性，故目前认为PAWP>18mmHg不是ARDS的排除标准，如果呼吸衰竭的临床表现不能完全用左心衰竭解释，应考虑ARDS诊断。