颈椎后纵韧带骨化症的手术选择

颈椎后纵韧带骨化症是指因颈椎后纵韧带骨化（ossification of the posterior longitudinal ligament, OPLL）压迫脊髓和神经根引发四肢及驱干的感觉、运动和膀胱直肠功能障碍的疾病。本病通常见于枢椎以下的颈椎阶段，有局限于1个椎体的分节型，有累及数个椎体的连续型，也有前两者合并的混合型及骑跨于2个椎体的局限型。连续型与混合型的骨化征清晰可见，容易诊断；而分节型与局限型者易漏诊。起病多表现为手足麻木及颈背部疼痛等轻微症状，逐渐发展到不能行走、进食困难、手足麻痹及膀胱直肠障碍等严重状态；进展缓慢者，数年后症状仍然轻微。此病一般发病隐匿，诊断除临床症状与体征外，主要依据影像学所见。在治疗上，早期、轻型病例可行非手术疗法，但疗效有限；对已压迫脊髓并出现症状、影响生活工作者则需手术治疗。

    一、手术治疗基本问题

    1.基本原则：需从前方切除致压骨，消除椎管内占位病变，解除其对脊髓及神经根的压迫，并重建颈椎的高度和曲度，为神经功能恢复提供正常的生物学环境。如由于各种因素使得前路手术风险过大时，亦可选择后路椎管减压术。

    2.病例选择：
    （1）诊断明确，除颈髓或根性受压征外，需影像学证实后纵韧带有骨化者；
    （2）除外颈椎及颈髓其他疾患，对伴有颈椎病及颈椎椎管狭窄者需明确主次关系，并依主次诊断决定手术先后顺序，或同时手术；
    （3）无麻醉及手术禁忌者。

    3.麻醉选择：以清醒状态下使用纤维支气管镜辅助下气管插管全身麻醉为首选。操作时注意头颈体位，切勿过仰，亦不可过屈，以防脊髓误伤。

    二、手术入路选择

    1.前方入路：既往将多阶段、严重型OPLL视为前路手术的禁忌，但随着以切除致压骨为目的的颈前路扩大减压术的推广和开展、手术技术和工具不断提高，使该术式成为首选。事实上，如果要彻底切除位于椎管前方的致压骨，前方入路不仅是最直接的途径，而且可以观察到致压骨与硬膜囊的关系及减压后的恢复状态，因此对预后的判定至关重要。当骨化物与硬膜囊呈粘连、愈着、甚至骨化时，也只有前路手术才能消除，且损伤小，术后恢复快。

    手术取颈椎前方横切口，或2.0～2.5 cm微创切口，切开皮肤、皮下及颈阔肌，纵向剪开颈深筋膜，用手指向下钝性分离，经疏松的内脏鞘与血管神经鞘间隙达椎节前方。依据病变范围暴露2～3个椎体，个别可超过4个椎体。侧方达颈长肌内侧缘，切勿误入横突孔伤及根血管和椎动脉。曾有权威人士持表计时研究发现，前方显露一般在5 min以内，个别术者可在58 s内完成枢椎椎节前方的显露。

    2.后方入路：此为骨科的传统手术入路，适用于以下情况：
    （1）OPLL病变范围达4个阶段及以上、骨块深度超过椎管矢径2/3、骨块表面有钩状结构、硬膜囊已骨化、切除骨块时风险极大的病例。
    （2）术者自身颈前路手术经验和操作技巧略感不足，对重症病例顾虑较多；为避免术中意外，选择颈后入路减压术更为方便和安全。

    术中需注意后颈部肌肉丰富，从切皮到显露椎节后方椎板及两侧小关节需20～30 min，失血量亦多。视减压范围和是否使用侧块螺钉（或椎弓根钉）酌情掌握两侧显露范围。依我们的经验，在显露病变椎节后为减少术中操作时椎节位移，应先予以椎节内固定，之后再行切骨操作。

    3.前、后路联合入路手术：主要用于病情严重、骨化物阶段较长、并伴有椎管狭窄或其他病变的病例。手术视患者病情及身体承受能力可一次完成，亦可分为2次手术。

    三、减压方式及技术要求

    1.前路切骨直接减压：即通过椎节前方，在切除椎间盘或椎体的基础上完成对骨化后纵韧带的清除，以直接减压及快速恢复硬膜囊原有解剖状态，疗效最佳。根据致压骨的阶段、类型及形态不同选择相应的切骨术式及工具：
    （1）对分节型或局限型、以单个阶段为主的早期病例，建议在清除椎间盘的基础上，通过单节潜式减压术切除椎节后方致压骨；以刮匙技术最为安全及便捷，亦可选择环锯钻孔切骨或其他术式，但最后对致压骨块仍以刮匙技术，用旋转手法、呈水平位刮除骨块；因视野有限，电钻及气钻皆不易操作。
    （2）对于病变累及2～3个阶段者，以在1～2个椎体次全切除的基础上，在直视下将椎体后方致压骨尽量全部切除，刮匙、电钻、气钻等均可使用；骨块与硬膜囊粘连者，逐片分离，如硬膜已骨化（可从三维CT扫描片上双影征确定）并与椎体后缘融为一体者，可将周边磨透或刮穿，使致压骨呈片状漂浮，亦获减压效果。对能熟练掌握潜式切骨技术的医生，亦可分2～3个阶段进行手术，以求对椎体骨质的保存。
    （3）对于病变累及3～4个阶段及以上者：在直视下先将2～3个椎体切除，仅保留椎体侧壁皮质骨。清理术野、止血后确认周边关系，并复习CT扫描片，确认切骨范围是否需要修正，并决定开窗部位。一般选择骨化较少之椎间隙或两侧边缘，可用微型精制刮匙切骨、开窗；在操作时水平位持匙，以旋转手法逐块切骨；当完成开窗、抵达硬膜囊前壁时，更换稍大刮匙，以杠杆力学原理切骨更为安全、有效；亦可选用电钻、气钻开窗及切骨。对3个椎节以上长阶段者最好能保留中段椎体的大部或1/2以上骨质，此对增加减压后内固定物的稳定性至关重要。

    在对基底较宽及硬膜囊骨化者切骨时尤应小心、耐心及精心；需小块刮除或磨除，难以根除者则选择漂浮减压，切勿引发硬膜广泛缺损。

    视具体情况不同，对前方骨缺损处可采取自体髂骨骨块、钛网、人工椎体及叠加式椎间融合器等植入椎节。位置以椎体中前部为佳，切勿过深。各种内固定方式中以钛网（+碎骨块）最为简便，以可调式人工椎体最为有效、安全。

    2.后路椎管间接减压：从理论上讲切除椎板后可使椎管内前方的压力降低，此属间接减压。但由于椎管、根管、硬膜囊及齿状韧带等特殊的解剖关系，难以使脊髓向后退让而影响疗效，尤其是颈椎前凸消失、反曲及病变累及3个椎节以上者，风险极大。我们曾会诊过多例因此种术式而引起全身瘫痪及症状加重者，故需慎重选择此种术式。

    后路椎管间接减压主要是常规椎板切除减压术、扩大性椎板切骨减压术与开门术；在头颅牵引下进行手术更为安全；亦可在暴露椎板后先行侧块螺钉固定，在撑开制动状态下进行手术。术式视各人而定，电钻、气钻、刮匙、骨凿及三关节咬钳等均可选择，亦可混用。但椎板咬骨钳少用，以防因其占位而对脊髓造成误伤；对根管处切骨减压时可选用钳头宽1.0 mm的精制咬骨钳。

    四、疗效对比

    因为同时进行前、后路手术病例较少，故暂不评述。前路与后路减压术病例对比差别明显。陈德玉教授自2004年开始对34例严重颈椎OPLL病变范围在3个阶段以上、椎管狭窄率均>50%的病例进行前路和后路手术的对比：前路手术改善率为62%，而后路仅为33%。Tani等曾对一组椎管狭窄率>50%者进行手术治疗，前路神经功能恢复率平均为58%，而后路仅为13%。我们对于患者包括4个阶段以上者进行的手术均为前路手术，大多采用保留椎体的多个单阶段潜式减压术，术后尚未遇到症状加重及无效者。

    五、并发症对比

    本病发病缓慢、隐匿，椎管内容物对慢性挤压适应性较强。一旦出现症状，病骨所致椎管狭窄率多数已大于50%，甚至超过90%。因此手术难度大，操作复杂，易出现并发症，尤其是前路手术经验不足及对手持工具把握不当者，则易误伤神经致神经功能恶化；但前路手术经验丰富者概率甚低。同一组术者分别行前、后路手术，神经恶化率后路高于前路，此主要由病变特性决定。进行后路手术患者的C5神经根麻痹发生率是前路手术患者的4～5倍，尤其是颈椎前凸消失及多阶段骨化的病例。但脑脊液漏的发生率以前路手术为高，是后路手术的2～3倍;主要见于硬膜囊骨化的病例，用500 g沙袋局部压敷6～10 h多可停止。