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当肿瘤遇上乙肝……

2018.12.21

  WHO报道,全球约20亿人曾感染乙型肝炎病毒(HBV),其中2.4亿人为慢性HBV感染者,每年约有65万人死于HBV感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和肝细胞癌(HCC)。2006年中国乙型肝炎血清流行病学调查数据推算,我国有慢性HBV感染者约9300万人,其中慢性乙型感染(CHB)患者约2000万例。十多年过去了,这些数据只会越来越高。

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  若将两个大病种进行交集,我相信,同时患有肿瘤和HBV感染的患者数量仍让人触目心惊。而大多患者对于合病的自我认知是,在癌症这个“大病”面前,慢性HBV感染如同蝼蚁、不值一提。

  这是一个很大的误区。不论称之为“遇上乙肝的肿瘤病人”,还是“遇上肿瘤的乙肝病人”,其在治疗时都应该以抗癌为主,全程辅以慢性HBV感染规范管理。因为常使用到的抗肿瘤手段,如手术、放疗、化疗,都会对身体造成巨大的打击,降低自身免疫力。一旦自身免疫功能受到破坏,免疫系统与体内的HBV的持衡发生紊乱,HBV再活动,损害肝功能,反过来又影响抗癌计划的实施。因此,对于这部分患者需医患双方高度重视,保证抗肿瘤治疗能安全、顺利进行。

  HBV再活动(HBVr)

  非活动性HBV慢性感染者或已经清除HBV者,在某种医源性措施的诱导下再次出现HBV复制水平的升高或出现病毒标志物的逆向血清转换,伴或不伴有血清学检验生化指标异常的一种状态。患者们应该注意以下两种情况:

  1. HBsAg 阳性,符合下列任一条件者可定义为HBV再激活:①血清HBV DNA由不可测变为可测或超过基线水平≥1个数量级;②HBeAg阴性患者血清HBeAg转阳。

  2. HBsAg阴性同时抗-HBc阳性,符合下列任一条件者可定义为HBV 再激活:①血清HBsAg 转阳;②血清HBV DNA由不可测变为可测。

  HBV再激活的原因

  目前根据诱导HBVr的难易程度将药物分为多个层次(免疫抑制作用逐渐递增):①抗代谢药物、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等;②全身化疗;③TNF-α抑制剂,如英夫利昔单抗、阿达木单抗、赛妥珠单抗、依那西普等药物;④糖皮质激素;⑤B细胞耗竭剂,如利妥昔单抗、奥法木单抗、那他珠单抗等。

  肿瘤合并HBV感染,治疗过程中需要注意的事项

  抗病毒治疗目标

  最大限度避免处于免疫抑制状态下的HBV再活动,以减轻肝细胞损伤,保证理想的肝功能。

  减少HBV相关性肝细胞肝癌的复发、进展。

  检测项目

  化疗开始前及化疗期间,所有患者应至少每个化疗周期检测1 次乙肝二对半、HBV DNA和肝功能。

  化疗结束后,所有患者应至少每3 个月检测1 次乙型肝炎血清标志物、HBV DNA和肝功能,至少持续12个月。

  抗病毒治疗时机

  ①于HBsAg阳性携带者,应于化疗用药的前一周应开始进行抗病毒治疗。

  ②对于HBsAg 阴性/抗-HBc 阳性人群,若具有良好的监测依从性,可以严密监测,一旦HBV DNA水平可测,则立即进行抗病毒治疗;若无法严密监测,应于化疗用药的前一周应开始进行抗病毒治疗。

  ③启动化疗前已经出现明显活动性乙型肝炎症状的肿瘤患者,应积极进行抗病毒治疗以控制病情。

  ④对于HBV相关的肝细胞肝癌患者,外科手术切除、肝动脉化疗栓塞、放射治疗或消融等治疗可导致HBV复制活跃,需在治疗前即接受抗病毒治疗,并建议长期应用NAs。

  用药选择

  优先选择高效低耐药的NAs类:恩替卡韦(ETV)或替诺福韦酯(TDF)。

  停药时机

  ①HBsAg阳性携带者、HBsAg 阴性/抗-HBc 阳性人群在完成化疗治疗后,抗病毒治疗应至少持续6~12 个月。

  ②启动化疗前已经出现明显活动性乙型肝炎症状的肿瘤患者,若为HBeAg阳性慢性乙型肝炎:NAs的总疗程建议至少4年,达到CHB康复,再巩固治疗至少3年。HBeAg阴性慢性乙型肝炎:NAs治疗建议达到HBsAg消失且HBV DNA检测不到,再巩固治疗1年半。

  ③根据免疫功能受抑制程度及其他高危因素决定具体停药时间。对于高危人群,如接受免疫化疗、造血干细胞移植的患者,抗病毒治疗应至少持续12 个月;对于合并肝硬化、乙肝相关性肝细胞肝癌、接受利妥昔单抗维持治疗的患者,应维持抗病毒治疗.

  为有效降低肿瘤治疗中发生HBV再活动性肝损伤,医生应该详细询问患者HBV病史,包括既往史、用药史及近期二对半、HBV DNA复查情况,以便选择合适的化疗药物和剂量进行个体化治疗。同时应该在抗肿瘤治疗过程中严密检测肝功能,以考虑化疗药物的调整和及早开始肝治疗。

医脉通肿瘤科/肿瘤科空间
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