病例介绍

患者男，16岁，因“外伤后右眼泪囊区反复流脓1年”于 2016年4月10日入院。患者1年前受伤后在当地医院行眼睑裂伤清创缝合术（当时伤情不详）。此后右侧泪囊区皮肤反复流脓，红肿不明显。给予抗炎治疗后病情无明显好转，流脓症状持续存在。

眼科检查：右眼视力1.5，左眼视力1.2，右眼下眼睑见长约2 cm 的条形皮肤瘢痕。泪囊区隆起，可触及约2.0 cm×2.0 cm 大小的包块，质中等，边界清，活动性差，无压痛，皮肤可见瘘口，按压有脓液流出。眼睑启闭正常，无睑内外翻及倒睫，泪小点位置正常。余检查（-）。右眼冲泪道：自下泪点冲洗，见部分冲洗液自上泪点返流，伴少许分泌物，部分自皮肤瘘口溢出。CT提示右侧眼球外内侧约2 cm 囊性病灶，壁厚，病灶挤压眼球，考虑囊肿并感染可能。

入院诊断：右眼泪道瘘，右眼眶肿物（囊肿？）。给予全身抗炎治疗后，完善术前准备，在局麻下行右眶肿物探查术。沿原下睑皮肤瘢痕处切开皮肤，分离皮下组织，触及厚壁囊性包块，靠皮肤面囊壁破溃，按压见大量脓液溢出，肿物与周围组织粘连。沿破溃口剪开囊壁，见囊壁肥厚，囊腔内大量脓液，清除干净囊腔内脓液后见囊内壁表面光滑似黏膜组织，囊腔直径大约2 cm，沿下泪点置入泪道探针，将其内壁顶起,见泪总管开口于囊腔内上方，考虑增大的囊肿物为泪囊。寻找泪前嵴，切开骨膜，骨膜剥离器沿泪囊窝将骨膜连同囊壁一起分离，进一步证实囊肿组织为泪囊。鼻骨凿孔，行鼻腔泪囊黏膜吻合，术后加压包扎。 

术后诊断：右眼外伤性慢性泪囊炎、泪囊脓肿、泪囊瘘。

讨论

外伤性泪囊炎是指外伤引起的鼻部局部解剖结构紊乱，疤痕增生，鼻泪管阻塞而导致溢泪、溢脓。泪囊位于内眦深部泪前后嵴之间的泪囊窝内，位置较深，表面被皮肤和眼轮匝肌覆盖，顶部位于内眦韧带的下面。泪囊长12～15 mm，宽4～7 mm，一般不容易被外伤所累。泪囊脓肿多为外伤或泪囊慢性炎症感染，持续时间较长，久而久之泪囊壁逐渐扩大形成一个巨大脓性囊腔，但像本文患者这样巨大的泪囊脓肿实属少见。泪囊瘘多伴有异物残留，而该患者术中探查并未发现异物残留，考虑为长期炎症脓液刺激致使泪囊壁及皮下组织破溃,最终穿破皮肤形成瘘道。 

术前误诊原因：（1）不能详尽掌握患者当时受伤情况；（2）慢性泪囊炎除急性发作外一般不会导致皮肤破溃流脓，该患者受伤后泪囊区皮肤反复溢脓，而红肿等急性炎症症状不明显，因此术前我们考虑为外伤异物残留等导致的炎性包裹， 未考虑为泪囊巨大脓肿并瘘道形成，故术前未行泪道造影，术中也未在下泪道内注入亚甲蓝行泪囊染色。若有条件做泪道内窥镜检查和泪道造影+三维重建CT检查，对诊断会有帮助。

该患者选择行鼻腔泪囊吻合术，术后患者流脓、流泪症状消失，治疗有效。该病例提示临床眼科医师应尽可能全面地对患者的病情进行分析，以制定出适合患者的个体化诊疗方案。