一例6岁儿童浅表性胃炎伴糜烂病原病例的分析及诊治

【一般资料】
男性，6岁，无

【主诉】
男性,6岁,无
发热1天，排稀便4天

【现病史】
患儿于入院前5天无明显诱因出现发热，最高体温40℃，热时无皮疹，无寒颤及抽搐，口服对乙酰胺基酚（0.25g/次），体温可降至38℃左右，共4次，夜间于我院门诊就诊，查血常规：白细胞18.02×10^9/L、淋巴细胞比率11.52%、单核细胞比率5.20%、中性粒细胞比率82.51%、红细胞4.64×10^12/L、血红蛋白133.0g/L、血小板267.0×10^9/L、C反应蛋白＜5.0mg/L，超敏C反应蛋白1.4mg/L；心肌酶谱测定：天门冬氨酸氨基转移酶27.7U/L、肌酸激酶200.0U/L、肌酸激酶同工酶MB16.0U/L；胸片：两肺血管束走形自然，双肺纹理增强，达到肺野外带。两肺透过度良好，双肺未见实变及肿块影。建议住院治疗，家长拒绝并于诊所静点青霉素等药物4天（具体药物及剂量未提供），体静点当日患儿热退，随后出现排稀便，每日1-2次，不成型，伴腹痛，无呕吐，今日患儿排便可见鲜血，量少，口服腹可安片2片/次，共2次，乳酸菌素片1.2g/次，共2次，未见明显好转，家长为进一步诊治再次来我院，急诊以“急性胃肠炎”收入院。患儿近1月反复腹胀，病程中，患儿精神一般，无咳嗽及咳痰，无呕血，无黑便，无关节肿痛，无盗汗，无体重减轻，进食稍差，尿量正常。

【既往史】
否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史，否认心、肝、肾等重要脏器疾病史。否认外伤史，否认手术史，无输血史，否认药物过敏史、否认食物过敏史。预防接种按计划进行，已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎、麻疹疫苗、乙脑疫苗。个人史：第1胎，第1产，足月，剖宫产，新法接生，出生体重3.3kg，单胎,出生时无窒息史，无产伤、抢救史，Apgar评分不详。母孕期无特殊病史，生后配方乳喂养，6月辅食添加，无挑食，食欲好，生长发育与正常同龄儿童比较相仿，3月抬头，6月独坐，12月走路，12月说话，无特殊发育史，生活有规律，无毒物及疫水接触史。

【查体】
T:36.5℃，P:116次/分，R:28次/分，BP:100/68mmHg。营养发育正常，呼吸平稳，面色及唇色正常，无眼窝凹陷，口唇红润，无口周发绀，咽部略充血，双扁桃体无肿大，颈软，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音，心音有力，律齐，未闻及病理性杂音，腹部膨隆，剑突下及脐周胀痛伴轻压痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音略活跃，四肢活动自如，神经系统未见异常。

【辅助检查】
血常规：白细胞18.02×10^9/L、淋巴细胞比率11.52%、单核细胞比率5.20%、中性粒细胞比率82.51%、红细胞4.64×10^12/L、血红蛋白133.0g/L、血小板267.0×10^9/L、C反应蛋白＜5.0mg/L，超敏C反应蛋白1.4mg/L；心肌酶谱测定：天门冬氨酸氨基转移酶27.7U/L、肌酸激酶200.0U/L、肌酸激酶同工酶MB16.0U/L；胸片：两肺血管束走形自然，双肺纹理增强，达到肺野外带。两肺透过度良好，双肺未见实变及肿块影。腹腔彩超：其内可见多个淋巴结回声，大者大小约14.2×6.5mm，边界清，腹腔内可见少量积液暗区，下腹部肠间深度约18.2mm，肠管未见明显扩张，内可见较多气体回声，蠕动正常。腹部平片：双膈下未见游离气体，腹脂线清晰，腹部肠管散在积气，腹部未见明显肠管扩张及液气平面。双肾区、输尿管经路及膀胱区未见明显阳性结石影，脏器轮廓正常。膀胱少量尿液充盈，腹部未见明显淋巴结钙化征象，余无著变。肾功测定：肌酐35.80umol/L，正常；葡萄糖5.09mmol/L，正常；钾3.74mmol/L、钠137.0mmol/L、氯105.6mmol/L、钙2.20mmol/L，正常；肌钙蛋白阴性；肝功+心肌酶谱测定：丙氨酸氨基转移酶5.5U/L、天门冬氨酸氨基转移酶14.8U/L、白蛋白37.7g/L、肌酸激酶37.5U/L、肌酸激酶同工酶MB20.0U/L，基本正常；抗链球菌素O5.00U/ml，正常；降钙素原0.36ng/ml，高于正常；B型钠尿肽测定：18.83pg/ml，正常；红细胞沉降率测定18.47mm/h，略高于正常；D-二聚体560.00ng/ml，略高于正常；凝血项测定：凝血酶原时间10.70s，百分比活度114.20%、国际标准化比值0.93、活化部分凝血活酶29.80s、纤维蛋白原2.48g/L、凝血酶时间14.80s，正常；血细胞分析：白细胞7.27×10^9/L、淋巴细胞比率50.31%、单核细胞比率13.50%、中性粒细胞比率35.12%、红细胞4.06×10^12/L、血红蛋白115.0g/L、血小板241.00×10^9/L，白细胞总数正常，分类以淋巴细胞为主；C反应蛋白8.3mg/L，正常。人轮状病毒抗原检测阴性；粪便隐血试验阴性；粪便常规：棕黄色软便、便红细胞无，正常；乙肝五项测定：乙型肝炎病毒表面抗原阴性、乙型肝炎病毒表面抗体阳性、乙型肝炎病毒e抗原阴性、乙型肝炎病毒e抗体阴性、乙型肝炎病毒核心抗体阴性，正常；新型冠状病毒核酸检测阴性；幽门螺杆菌快速检测阴性；尿液分析：正常。无痛肠镜：进镜55CM至盲肠，回盲瓣及阑尾开口未见明显异常，升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠黏膜均光滑，血管纹理清晰。诊断意见：所见大肠黏膜未见明显异常。无痛胃镜：胃底体黏膜充血，胃角呈弧形，胃窦黏膜红白相，以红相为主，幽门前区见多处片状糜烂，蠕动规则。幽门圆，光滑，轮缩好。十二指肠球部所见黏膜未见明显异常。降段所见黏膜未见明显异常。诊断意见：1.浅表性胃炎伴糜烂；2.建议治疗后复查胃镜。

【初步诊断】
1.急性胃肠炎2.血便原因待查

【诊断依据】
急性胃肠炎 1.发热1天，排稀便4天。 2.查体：腹部膨隆，剑突下及脐周胀痛伴轻压痛，肠鸣音活跃。 3.辅助检查：血常规：白细胞18.02×10^9/L、淋巴细胞比率11.52%、单核细胞比率5.20%、中性粒细胞比率82.51%、红细胞4.64×10^12/L、血红蛋白133.0g/L、血小板267.0×10^9/L、C反应蛋白＜5.0mg/L，超敏C反应蛋白1.4mg/L； 血便原因待查 1.入院当日排便见少量鲜血。 2.查体：腹部膨隆，剑突下及脐周胀痛伴轻压痛，肠鸣音活跃。

【鉴别诊断】
1.感染性腹泻：急性腹泻常由饮食因素及肠道外感染引起，表现为食欲不振、呕吐等胃肠道症状。本患儿有排稀便，腹痛，便血的症状，且入院前起，表现为食欲不振、呕吐等胃肠道症状。本患儿有排稀便，腹痛，便血的症状，且入院前查血常规提示感染，考虑本病的可能，待便常规等检查汇报后协助诊断。 2.急慢性胃炎：常见症状为反复发作、无规律性的腹痛，常伴有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀。本患儿有腹泻、腹痛及便血的症状，查体腹部膨隆，肠鸣音活跃，考虑本病的可能性大，待胃肠镜回报后确定病因。

【诊治经过】
入院后予阿莫西林舒巴坦钠静点抗感染治疗，口服锌剂修复肠粘膜；予腹部微波、适当补液对症治疗。入院后查腹腔彩超：其内可见多个淋巴结回声，边界清，腹腔内可见少量积液暗区，肠管未见明显扩张，内可见较多气体回声；腹部平片：腹部肠管散在积气，腹部未见明显肠管扩张及液气平面。生化类检查基本正常；离子测定正常；肌钙蛋白阴性；ASO正常；降钙素原高于正常；C反应蛋白正常；B型钠尿肽测定正常；红细胞沉降率测定略高于正常；D-二聚体略高于正常；凝血项测定正常；血常规白细胞总数正常，分类以淋巴细胞为主；人轮状病毒抗原检测阴性；粪便隐血试验阴性；尿便常规正常；乙肝五项测定正常；病原学检查阴性。治疗第3天，人轮状病毒抗原检测阴性，粪便常规正常，便隐血试验阳性。治疗第4天，患儿排便正常未见鲜血及脓血，便隐血试验阴性，粪便常规正常，便培养粪便未检出沙门菌、志贺菌。治疗第5天，患儿腹痛减轻；治疗第6天，行无痛肠镜检查回报所见大肠黏膜未见明显异常。治疗第7天，复查肾功测定正常，ALT正常，血细胞分析提示白细胞总数正常，分类以淋巴细胞为主，停阿莫西林静点。治疗第8天，行无痛胃镜检查提示浅表性胃炎伴糜烂，结合患儿病史近1月反复腹胀，临床以发热、排稀便为主要症状，且入院当日排便见少量鲜血，故诊断浅表性胃炎伴糜烂成立。请消化内科会诊，建议：1.口服思连康2片日3次，蒙脱石散半袋日3次；2.查结核杆菌PPD；3.一个月后复查结肠镜。遵医嘱门诊行PPD试验检查。共住院治疗8天，患儿临床症状及体征好转，考虑疾病临床恢复期，可出院口服药物巩固治疗，定期复查。患儿好转出院。

【诊断结果】
急性胃肠炎,浅表性胃炎伴糜烂

【分析总结】
分析患儿病原，入院查降钙素原高于正常，结合患儿腹部彩超提示腹腔内有少量积液，存在细菌感染；患儿有发热症状，入院查血常规白细胞数正常，分类基本正常，不能完全排除病毒感染可能。急性胃肠炎临床表现主要为恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，严重时可出现发热、脱水、电解质和酸碱平衡紊乱，可至多脏器损害，甚至威胁生命，密切关注患儿发热及消化道症状。患儿近1月反复腹胀，近日排稀便，并可见鲜血，需注意胃肠动力差，胃溃疡，肠溃疡，溃疡性肠病，消化道出血等胃肠相关疾病，待胃肠镜辅助检查回报后进一步明确胃肠胀气及血便病因。无痛胃镜：胃底体黏膜充血，胃角呈弧形，胃窦黏膜红白相，以红相为主，幽门前区见多处片状糜烂，蠕动规则。幽门圆，光滑，轮缩好。十二指肠球部所见黏膜未见明显异常。降段所见黏膜未见明显异常。 诊断意见：1.浅表性胃炎伴糜烂；2.建议治疗后复查胃镜。结合患儿病史近1月反复腹胀，临床以发热、排稀便为主要症状，且入院当日排便见少量鲜血，故诊断浅表性胃炎伴糜烂成立。

病例来源：爱爱医