纤维化淤胆性肝炎（Fibrosing cholestatic hepatitis，FCH）通常是继发于慢乙肝或慢丙肝患者免疫功能抑制后——特别是肝移植术后——的一种特殊类型的肝炎，组织学特征包括明显的胆汁淤积、肝细胞气球样变和肝细胞周围纤维化，肝细胞重度破坏而炎症反应轻微；虽然FCH并不常见，但其可进展为暴发性肝衰竭进而发生死亡。

此前尚无免疫功能正常患者发生FCH的报道。近日，Hepatology（IF= 16.837）发表了一篇来自澳大利亚的Nigel Sutherland等人的文章，首次报道了一例免疫功能正常的乙肝患者发生FCH的病例。

病例介绍

患者，男性，60岁，因肝功能检测结果恶化入院。患者已于2006年被确诊为慢性乙型肝炎，此后开始服用阿德福韦（adefovir）进行抗病毒治疗。2015年，患者出现病毒学突破，改为替比夫定联合阿德福韦用药。2017年9月，患者停用阿德福韦，仍使用替比夫定。

患者无其他病史，未服用其他常规药物，也无饮酒史。

2017年12月检查发现肝功能异常：丙氨酸转氨酶（ALT） 177 IU/L（正常值[N]：5-40 IU/L）、天冬氨酸转氨酶（AST） 245 IU/L（N<40 IU/L）、γ-谷氨酰转移酶（GGT） 81 IU/L（N<60 IU/L）、碱性磷酸酶（ALP） 169 IU/L（N：30-110 IU/L）、血清胆红素 54 μmol/L（N<21 μmol/L）、国际标准化比率（INR）=1.6。

腹部超声检查未见肝硬化或门脉高压症。无代谢、自身免疫、胆道或血管性疾病的证据。

血清HBsAg、HBcAg、HBeAg均为阳性。HBV病毒载量高于可量化阈值（>10^9 IU/mL）。所有其他病毒血清学检测结果均为阴性。

患者在入院后2天停用替比夫定，开始联合服用恩替卡韦和替诺福韦。病毒基因型分析显示为HBV C2型，rtL180和rtM204I位点发生突变，提示拉米夫定和替比夫定耐药，且恩替卡韦敏感性降低。因此停用了恩替卡韦。

治疗后，患者血清胆红素持续升高，而转氨酶相对稳定。

入院后1周行肝活检，发现广泛的气球样变，仅有轻度胆汁淤积，纤维间隔形成，活跃的胆小管反应，汇管区有轻度单核细胞浸润。肝免疫组化测HBV抗原显示细胞核内广泛存在HBsAg和HBcAg，肝细胞质内广泛存在HBcAg。

注：（A）广泛的气球样变和轻微的小叶炎症，并伴汇管区活跃的胆小管反应（苏木精和伊红染色[H&E]×200）。（B）广泛的汇管区和窦道纤维化（天狼星红染色×200）。免疫组化：（C）肝细胞核内广泛存在HBsAg（蓝色，80%+）和HBcAg（棕色，100%）（D）肝细胞质内广泛存在HBcAg。

图1 患者的肝活检结果

进行免疫抑制评估试验，血清人免疫缺陷病毒（HIV）呈阴性，流式细胞术检测T细胞结果显示患者免疫功能正常。

患者后进展为暴发性肝功能衰竭，伴有加重的高胆红素血症和肝性脑病，终末期肝病评分模型（MELD）评分为35（INR = 4.1，肌酐 = 65 μmol/L，胆红素 = 537 μmol/L）。