关于PT和APTT的常见问题解答
问题1：小医院实验室如何审查异常PT和APTT结果?
我在一个150床医院从事血液常规工作,我们只作少数因子试验,进行一些简单的抑制物过筛检查以及混合试验。我们如何对异常PT或APTT结果进行评估?我们是否应该将所有异常标本都送到参考实验室?
回答：
首先临床病史是非常重要的。实验室要知道患者是否接受过任何会影响血凝结果的治疗〈如warfarin、heparin、fibrinolysin等〉。还应知道有无能引起DIC的各种临床原因。最后是血标本的完整可靠性?医院患者APTT假阳性升高最常见原因之一是通过动脉或者静脉输入管道采集标本。为防止血凝常有一个肝素三通管。这很容易引起肝素污染标本。
PT和APTT异常有下述情况：
首先是PT异常(APTT正常),第一步骤是将患者血浆和正常血浆作1:1混合。如果此混合血浆PT正常,可考虑因子Ⅷ缺陷。如无法纠正,说明患者血浆中可能有抑制物存在。
如果APTT异常(PT正常),进行1:1混合也是一个很好办法。如果纠正了APTT,可能是因子Ⅷ或Ⅸ缺陷或者von Wiillebrand病(vWD〉。你说你能作一些因子测定。这时你应首先测定因子Ⅷ。如果数据显示是vWD,则应测出血时间,如果出血时间延长,则vWD可能性最大。但是某些vWD型的亚类非常复杂,此时最好咨询参考实验室以取得帮助。
APTT异常另外一个可能性是存在狼疮抑制物。这是由抗磷脂抗体引起,并不只见于红斑性狼疮,可存在于其它各种疾病条件。这个问题现在变得越来越复杂,需要作更多检查。例如不同的APTT试验对狼疮抗凝剂的敏感性不一样。对这个问题的诊断是很重要,因为常与异常的血栓疾病,如习惯''性流产有关。此时实验室的诊断是很困难的,所以也一样建议向参考实验室咨询。
如果PT和APTT都异常,应考虑DIC, Vitk缺乏或者肝脏疾病。对这些病例加作纤维蛋白原和血小板计数将是很有帮助的。同样也作1:1混合以除外抑制物的作用。一般说来不需作各种因子测定。CDC发行了一本很有用的平装本。说明了小实验室进行凝固检验的基础。
问题2：APTT试剂选择
我们是一个用APTT来监测肝素治疗以及用来过筛血凝疾病的实验室。选择一个APTT试剂系统时应该考虑什么？
回答：
一些APTT试剂的性能特点会影响实验对试剂的选择，特别是灵敏度和反应性。非常困难找到一个APTT试剂/仪器能做所有下述工作：临测unfractionated肝素（UFH）将浓度控制在治疗范围(0.2-0.4U/ml)，足够的灵敏度测定30%及以下的凝固因子活性，以及检查是否存在狼疮抗凝剂（LA）。所以对实验室的挑战是如何选择符合该机构要求的合适APTT系统。
例如，实验室进行常规APTT来查出内因子凝固系统的异常以及评估手术前凝固状态则可用对出血有关因子下降敏感的APTT试剂系统。也就是能查出Ⅻ、Ⅸ和XL因子下降。使用一个敏感查不出因子轻度下降的试剂，则查不出von Willebrand病（vWD），轻症血友病B，或者因子Ⅸ缺乏。所以NCCLS出了一个准则H47-A，APTT试剂/仪器系统应能查出少于0.3U/ml（30%活性）因子Ⅷ、Ⅸ和Ⅺ的异常延长结果。
应用UFH有二个主要目的：是否达到足够药物浓度减少血栓的危险，以及维持UFH在低浓度以减少出血危险，所以如果医院有大量应用UFH治疗患者，则使用能对UFH治疗范围（0.2-0.4U/ml）起反应的APTT试剂将是非常有利的。CAP和NCCLS二个团体都建议每一实验室对每一个APTT试剂/仪器都应订出适合它的UFH治疗范围。可以使用接受肝素患者血浆（体内）或者加肝素正常血浆（体外）来确定UFH的治疗范围。最近，一个称为target concentration strategy for UFH监测的方法得到支持。此方法应用了硫酸鱼精蛋白中和技术或者Xa抑制色原测定方法对一定量肝素进行滴定。CAP XXⅪ届监控UFH治疗会议建议决定肝素治疗范围的最合适方法是将APTT及肝素浓度与接受肝素的稳定患者的标本直接进行比较。
APTT实验也可以用来查出其它循环抗凝物例如特定因子的抑制物（抑制Ⅷ或Ⅸ因子）和抗磷脂抗体（APAs）APA家族包含了Las、抗心磷脂抗体（ACLs）、反应素，以及其它特定抗体如抗磷脂酰丝氨酸和抗磷脂酰肌醇。只要除外肝素污染，APTT延长但肝素正常者最常见的原因是LA。LA定义是免疫球蛋白（IgG、IgM或者二者）干扰体外与磷脂有关的一个或更多的凝固试验（如APTT）。LA的多样性以及由于试剂不一样，LA本身和其滴度，对APTT产生不同的抑制作用。Las见于很多疾病特别是自家免疫疾病。相当大的此类患者（23-68%）伴有静脉和动脉栓塞需要UFH治疗。Las也和自发性流产有关，胚胎流失率为50-87%。所以生育门诊/或者实验室对有流产史患者进行过筛时。如应用对LA敏感的APTT试剂将是很利的。此外应对检查LA患者的实验提LA敏感的APTT试剂。
解答者John koepke, M.D.
杜克大学 医学中心
病理名誉教授
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