妊娠期糖尿病筛查指标和筛查时机的研究进展（二）

3、50g葡萄糖激发试验 

    目前国内外临床最广泛应用的GDM筛查方法是GCT，即随机口服50g葡萄糖，测1h静脉血糖。ADA推荐以血糖值7.8mmol/L为界值，达到该值者需行OGTT试验进一步确诊。孕妇的糖代谢有非凡的变化，到妊娠中晚期孕妇体内抗胰岛素样物质增加，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而降低，为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，机体若不能代偿性增加胰岛素分泌，克服胰岛素的相对不足，即可发生GDM［2］。通常，多数学者建议GDM筛查时机在24～28周。但是，并没有依据说明在24～28周筛查是最理想的时机，既能识别出GDM并能得益于相应的治疗。而且有学者置疑，GCT做GDM筛查时机多在妊娠24周以后，筛查阳性后需再经过OGTT试验确诊，之后才能根据血糖监测的结果实施饮食控制或胰岛素治疗，这样短暂的干预能否真正改善临床结局。因此有人认为在孕早期进行糖尿病筛查更适宜。Nahum等［9］对255例妊娠妇女，妊娠14～18周行GCT，如服糖后1h血糖≥7.5mmol/L视为GCT阳性，随后行OGTT诊断GDM，GCT阴性者于妊娠24～28周重复上述步骤，此法56％GDM患者于妊娠16周左右，得到诊断并进行必要治疗。Bartha等［10］对3986例妊娠妇女于第一次产前检查即行GCT，以服糖后1h血糖≥7.8mmol/L视为GCT阳性，随后行OGTT，统计有27.7％GDM较早得到诊断，改善其妊娠结局。从而建议将GCT做GDM筛查时机提前到妊娠18周前。 

4糖化血红蛋白 

    糖化血红蛋白是正常血红蛋白糖化后生成的产物，包括HbAIa、HbAIb、HbAIc，其中HbAIc是主要成分。HbAIc在体内缓慢连续生成而且不需要酶的作用，其值反应患者体内取血前1、2月平均血糖水平，通常血HbAIc＞6%为异常［11］。HbAIc的测定是评价人体内长期糖代谢情况的方法。自20世纪70年代成功用于内科糖尿病患者的监测，HbAIc作为糖尿病筛选、诊断、血糖控制、疗效考核的有效检测指标，在临床得到广泛应用，随后用于妊娠期糖尿病。Agarwal等［12］对430例妊娠妇女作一个潜在的筛查试验发现，HbAIc为5%时的敏感度达到92.1％，阴性猜测值为86.9％。目前HbAIc测定已在一些发达国家推广应用，中国部分医院也列为糖尿病患者监测的常规项目，因为每1％的HbAIc代表了2mmol/L的血糖变化，故在用HbAIc估计血糖水平时，微小的偏差即有一个放大效应，HbAIc测量方法准确度高。但是HbAIc除糖尿病外，其他如：尿毒症、甲亢、肾衰等疾病中也可增高，另外妊娠、溶血性疾病或HbF血症时，HbAIc变化较大。因此一些问题如：巨大儿的猜测，糖尿病的筛查及诊断上还存在争议。主要原因是：实验方法的精确度与准确度未达到理想标准；对不同种族HbAIc存在的差异国际无统一标准；试剂盒标准不一，参考范围不一，参考值范围不一，不适宜各研究结果间进行比较。 

5糖化血清蛋白 

    GSP是血清中的白蛋白与葡萄糖发生缓慢的非酶促糖化反应的产物，它反映患者体内检测前2～3周的平均血糖水平。马勇等［13］对136例妊娠妇女在妊娠24～28周行FBG、GCT、HbAIc和GSP的检查发现：GSP取值285μmol/L时，敏感度为88.9％，特异度为98％，可靠性为94.1％，阳性猜测为96.9％，在四项指标中最为理想，这与Rahlenbeck等［14］道结果近似。在一日内GSP变异小，且受进食影响小，可随时测定。GSP在尿毒症、甲亢、肾衰等疾病中几乎均正常，另外妊娠、溶血性疾病或HbF血症时，GSP变化不大，很少受干扰。GSP检验方法快速、简单、实用、取血量少，不易受其他因素影响，对GDM诊断和筛查有较高的敏感性和特异性，有专家建议GSP可作为GDM诊断筛查的指标。但是针对GSP作为GDM筛查指标的研究还不多，研究样本量不够大，而且其切点取值尚未统一，筛查时机尚未确定，因此还需要进一步大规模地临床试验。假如其筛查的灵敏度与特异度得到证实和肯定，则GSP有可能在临床上取代GCT。 

6血清甘油三酯 

    正常妊娠状态下，体内多种激素变化及热量摄入增加，明显影响了脂代谢，妊娠21周后孕妇血脂水平开始高于正常，妊娠31周后处于稳定的高水平状态，而脂代谢紊乱在妊娠期糖尿病患者中更为突出，杨慧霞等［15］道，GDM孕妇血清甘油三酯及极低密度脂蛋白胆固醇水平高于正常孕妇。胰岛素反抗和胰岛细胞分泌降低被认为是妊娠期糖尿病发病机制的重要环节，而游离脂肪酸升高与胰岛素反抗显著相关，研究已证实患者甘油三酯升高是独立于年龄和体重指数的危险因子。Rokerto等［16］的一项研究把50gGCT1h血糖7.8mmol/L的孕妇，根据100gOGTT结果分为GDM、IGT及正常葡萄糖耐量3组，检测3组孕妇的血清甘油三酯浓度，结果GDM患者TG浓度较IGT及NGT者高，逐步回归分析表明，孕妇血清TG水平可作独立猜测因子，建议所有孕妇均应常规测定血清TG水平。Enquobahrie等［17］对851例妊娠妇女在妊娠13周时检测血清甘油三酯浓度，追踪至分娩以后，结果发现：血清甘油三酯浓度升高与GDM发生呈显著正相关，而且TG浓度每升高20mg/dl，GDM发生率提高10％，当TG浓度≥137mg/dl时，有5.5％的孕妇发展为GDM。但TG作为GDM筛查的指标，还需要大量临床试验来验证其筛查的灵敏度与特异度，以及TG阈值的确定，这为以后TG作为GDM筛查指标的研究方向提供了更广阔的前景。