这天实习生小A满脸兴奋的跑过来说“老师老师，我发现了一个球形红细胞增多症标本”。

“你怎么知道，涂片看啦？”我也有点好奇，毕竟工作这么多年还没发现过一例。

“没有......”小A有点丧气，没那么兴奋了。

“那你怎么确认它是球形红细胞增多症的？”我有点不解。

“你不是说MCHC增高的就是球形红细胞增多症吗？”小A显得比我还疑惑。

看着那疑惑而又求知真切的眼神，我从新给他讲了红细胞平均指数的在工作中的应用。在小A满足而敬佩的神情下，我更觉得有必要把这些传播给新人小白们。

红细胞平均指数：红细胞平均容积（MCV），指每个红细胞平均体积的大小，以飞升（fl）为单位；

红细胞血平均红蛋白含量（MCH）：指每个红细胞内平均所含血红蛋白的量，以皮克（pg）为单位；

红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）：指平均每升红细胞中所含血红蛋白浓度（g/L）。

这三个指数的应用，我粗略概况了一下，大概分五类：1.发现标本错误；2.发现系统误差；3.发现随机误差；4.发现特殊病人；5.用于室内质控，现在我们就分开来讲：

1. 发现标本错误：平时工作中，标本张冠李戴的情况并不少见，应用这三个指标，很多时候我们就可以及时的发现这种张冠李戴的现象。对于同一个人，短期之内（我也不知道短期到底是多短），这三个均值是不应该有大的变化的，国际血液学复检专家组推荐的41条自动CBC和DC复检规则里就明确了如果前后两次MCV的结果相差超过5%，就应该确认标本的正确性。

当然如果病人近期有输血或者贫血治疗的话（缺铁贫补铁，巨幼贫补叶酸vitB12等），那这些指标是会有变化的，因此碰到这三个均值变化较大的，我们都应该确认一下标本的身份。另外，如果MCV正常或增高而MCHC反而小于300，那此时我们就要询问病人是否有输液后其他特殊情况了。

2. 发现系统误差：我们都知道MCV=HCT/RBC，MCH=HGB/RBC，MCHC=HGB/HCT，这些参数之间存在换算关系，而只有RBC,HGB,MCV是由仪器直接测出来的，其他都是计算出来的，因此这三个均值对仪器检测的结果的准确性就有放大作用，比如当仪器测定的HGB稍偏高，而同时RBC又稍偏低，但它们都还在控，此时MCHC会把HGB和RBC的偏差放大，导致MCHC偏高而失控，让我们能及时发现微小误差。

其次，曾经看过这样一篇报道：有人在做浮动均值法（后面会讲）统计MCV，MCH，MCHC时，发现它们统计的值跟国际推荐通行值（MCV：87-90，MCH：29-30.5，MCHC:330-340）偏差较大，推测是MCV结果稍微偏高了，后经从新校准后统计值就非常接近国际推荐通行值了。

3. 发现随机误差：血细胞分析作为常规即时项目，一般要求10-30分钟出报告，且检测前需要混匀标本，因此很多不合格标本如：溶血，脂血，乳糜血等或者出现冷凝集等特殊情况，由于时间和检测现实限制，检验前是比较难以发现，因此在审核报告时怎么发现这些特殊情况，就很需要我们的内功了，此时这三个均值发挥神武的时刻就到了。国际血液学复检专家组推荐的41条自动CBC和DC复检规则还明确了如果MCHC超过参考区间20以上，那就要检查标本是否脂血，溶血，凝集或者为球形红细胞了。

大量的研究指出：脂血标本（TG>4.02标本）会导致HGB假性偏高，而RBC，MCV变化不大，从而导致MCH，MCHC偏高。溶血标本会使RBC假性偏低，而HGB，MCV变化不大，从而导致MCH,MCHC偏高。至于冷凝集导致的结果误差，由于其纠正前的检测结果非常异常，尤其是MCHC高得离谱，因此这样的报告基本不可能发出去。但有一点我们需要非常注意：对于贫血的标本，尤其是缺铁贫，由于其本身MCV，MCH，MCHC都是低的，如果发生脂血或溶血， MCH和MCHC增高得不明显，此时就可能导致漏诊和误诊。这时我们就需要另外一条秘籍了：红细胞的“3规则”，即：3×RBC=HGB，3×HGB=HCT，溶血和脂血的时候，往往结果是不符合“3规则”的。

4. 发现特殊病人：我们的小A同学以高MCHC值来推测发现了球形红细胞病人，其实也不是不无道理。在临床上，只有极少数的病人会出现高MCHC，比如：球形红细胞增多症，长期缺氧或高原人民，高渗性脱水的血液浓缩病人等。因此发现高MCHC结果，在排除标本或仪器异常后，应该跟医生或病人沟通一下，是否有这些特殊情况。

另外，MCV，MCH，MCHC这三个指标可作为多种贫血的早期反映指标，比如缺铁贫，巨幼贫，地中海贫血等。在RBC，HGB还没开始变化或者未达到贫血标准之前，这三个均值已经早就发生异常了。很多研究也在用MCV，MCH，RDW-SD，RDW-CV来筛查及区别地中海贫血和缺铁性贫血。林金端等人的研究表明MCV79.7fL、MCH26.7pg、ＲDW－CV13.3%、ＲDW－SD37.9fL可作为地贫筛查的临界值，而且MCV+ＲDW－SD的特异性高达99.1%，MCH+ＲDW－SD的敏感性高达96%。在区分地贫和缺铁贫时，RDW是个很好的指标：地贫RDW正常，缺铁贫RDW偏高。

5. 用于室内质控：浮动均值法又叫X-B法，是Bull设计的一种用于血液学质量控制的方法,是不需要质控品而只需要患者检测数据的质控方法。浮动值质控法是建立在连续测定20个患者红细胞平均指数[(MCV、MCH、MCHC)的多组数据均值基础上,将多组数据均值进行统计分析,适合于日标本量大于100份标本的综合性医院使用。其控制限一般浮动在±3%内。笔者所在单位就一直有用这种方法作为商品质控的补充，效果一直很好，有兴趣的同学可以查询资料进一步了解。

以上大部分是个人经验，有误之处欢迎大家指正或补充。如果大家感兴趣，那我就斗胆留个题目供大家讨论一下：临床上脱水的病人并不少见，脱水根据渗透压可分成高渗性脱水、等渗性脱水、低渗性脱水，那这三种脱水的血细胞分析的MCV、MCH、MCHC分别有什么改变了？