1.3手术治疗（图1~2）

本组病人均急诊开颅手术治疗，入院后到手术开始的时间为30min～3h，平均55min。采用额颞部常规“翼点”开颅切口。在打开硬脑膜前采用目测及手指触摸硬脑膜的方法，了解硬脑膜张力（颅内压）以及是否有硬脑膜下血肿。常规方法剪开硬脑膜。面对剪开硬脑膜过程中发生动脉瘤再次破裂，积极处理活动性出血。止血均在显微镜下操作，在强力吸引器吸力保证下，吸除活动性出血，术中均未采用棉片压迫等止血方法，迅速抬起额叶进入鞍区，解剖鞍区附近颈动脉池，临时迅速阻断颈内动脉床突上段近端，待出血量明显减少后进一步显露并解剖外侧裂池、视交叉池，暴露颈内动脉-后交通动脉动脉瘤、前交通动脉动脉瘤及大脑中动脉动脉瘤等，手术夹闭动脉瘤。切除非功能区额叶前中部的脑组织形成减压区，并行去骨瓣减压。

图1 右侧颈内动脉-后交通动脉动脉瘤剪开硬脑膜过程中发生动脉瘤再次破裂。1A剪开硬脑膜时脑组织迅速膨出切口，部分皮质迸裂；1B完全剪开硬脑膜后，右侧额叶皮质破裂，裂口大量血块涌出；1C皮质破口喷出活动性的出血；1D迅速抬起额叶，暴露鞍区，解剖颈动脉池；1E采取临时阻断夹，阻断颈内动脉近端；1F最终成功夹闭动脉瘤。

图2 前交通动脉动脉瘤剪开硬脑膜过程中发生动脉瘤再次破裂。2A硬脑膜剪开小口时，脑组织迅速从破口膨出、迸裂，颅内压高；2B扩大硬脑膜切口，脑组织迅速膨出；2C完全剪开硬脑膜后，左侧额叶膨出，骨窗周围活动性出血；2D活动性出血凶猛，双吸引器无法吸除活动性出血；2E采用吸引管直接吸引，才能控制出血；2F迅速切除额叶脑组织减压，临时阻断颈内动脉近端，夹闭动脉瘤

2.结果

2.1术中情况

在打开硬脑膜前，目测3例病人硬脑膜颜色呈紫色，隐约发现硬脑膜下存在血肿，另外3例硬脑膜颜色正常。手指触摸感觉硬脑膜张力大小，间接反映颅内压是否异常增高，有类似触摸“坚石”样感觉者5例，压力轻度增高1例。当硬脑膜被剪开3～5 cm的时候，本组6例均发现脑组织突然从被剪开的硬脑膜切口内膨出，并出现皮质崩裂现象。继续按照原计划环绕骨窗周围“U”形剪开硬脑膜，此时6例脑组织迅速膨出骨窗，5例靠近额底部骨窗周围硬脑膜下腔出现大量活动性出血，1例额叶中部皮质突然崩裂，从破裂的皮质喷出活动性出血。

2.2破裂原因

总结本组动脉瘤破裂情况，作者认为：当完全剪开硬脑膜后，颅内压迅速降低至大气压力，使得动脉瘤的穿壁压力突然增高，原先暂时平衡被打破，导致动脉瘤再次破裂。

2.3术中处理

面对突然出现的活动性出血，本组4例术中准备不足，中心吸引器吸力不够，护士加上双通道吸引器也无法吸干净视野内活动性出血，后加用活动电动吸引器才能吸干净视野内活动性出血；2例由于吸引器吸力正常，可以采用单个粗吸引器吸干净视野内活动性出血。其中4例在手术显微镜经无菌塑料包装完毕后出血，2例在出血后才开始安装手术显微镜透明无菌塑料布。6例行手术清除硬脑膜下及部分侧脑室内的残余血块，成功夹闭动脉瘤（图1~2）。